ICU鲍曼不动杆菌院内感染的危险因素和耐药性分析*

潘成明 张宇 曾钊宇 骆恒芳

ICU收治的是重症患者，病情复杂，住院期间又会接受手术、气管插管等侵入性操作的治疗，在此期间防控发生院内感染是患者能否顺利康复的重点。在院内感染中，鲍曼不动杆菌的分离率和耐药率逐年升高，已成为重症监护病房院内感染的主要致病菌[1-3]。为了防止鲍曼不动杆菌院内感染的发生和流行，抑制其耐药率的上升，指导临床院感防控和合理用药，现收集本院2017年1-6月ICU患者的病例资料进行回顾性分析，探讨ICU患者发生鲍曼不动杆菌院内感染的危险因素和其耐药性特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1-6月本院ICU收治的967例患者的病例资料进行回顾性分析，将其中72例发生鲍曼不动杆菌院内感染的患者作为病例组，另选取72例未发生院内感染的患者作为对照组。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 回顾性查阅两组病例资料，比较两组入住ICU时间、白蛋白、昏迷[格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分）]、1个月内手术、1周以上广谱抗菌药物暴露、使用激素、进行人工气道/机械通气、输血史及留置尿管情况。

1.2.2 标本采集和细菌鉴定 采集患者痰液、尿液、血液、伤口分泌物、引流液等标本后及时送检，细菌室按照《全国临床检验操作规程》（第3版）进行涂片、培养以及鉴定，同一患者相同部位培养出相同菌株，只记录首次菌株。

1.2.3 细菌药敏试验 采用西门子全自动分析仪配套药敏MIC法，部分药敏按照美国临床实验室标准化协会2012推荐的K-B纸片扩散法进行，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；危险因素采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU鲍曼不动杆菌院内感染发生率及阳性标本检出分布情况 本院967例ICU患者中有72例发生鲍曼不动杆菌院内感染，感染率为7.45%。72例阳性标本中痰液检出率最高（80.6%），其次是尿液（9.7%）。见表1。

表1 阳性标本检出分布情况

2.2 两组一般资料比较及ICU鲍曼不动杆菌院内感染单因素分析 两组性别、年龄、白蛋白<25 g/L、昏迷、1个月内手术、使用激素、输血史及留置尿管人数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组入住ICU时间≥7 d、1周以上广谱抗菌药物暴露及进行人工气道/机械通气的人数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 ICU鲍曼不动杆菌院内感染多因素分析 入住ICU时间≥7 d、1周以上广谱抗菌药物暴露、进行人工气道/机械通气为ICU鲍曼不动杆菌院内感染的独立危险因素（P<0.05），见表3。

2.4 72株鲍曼不动杆菌药敏结果 鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮/舒巴坦耐药率在70%以上外，对氨基糖苷类、青霉素类、大多数头孢类、碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药物耐药率均在90%以上；对四环素类的替加环素耐药率最低（2.78%），其次为米诺环素（16.67%）。见表4。

表2 两组一般资料比较及ICU鲍曼不动杆菌院内感染单因素分析 例

表2（续）

表3 ICU鲍曼不动杆菌院内感染多因素分析

表4 72株鲍曼不动杆菌药敏结果 例（%）

3 讨论

鲍曼不动杆菌是条件致病菌，在自然界分布广泛，正常人体口腔黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖道及医院环境中均可检测到鲍曼不动杆菌的存在，在机体抵抗力下降、免疫力缺损及抗生素的选择压力下，鲍曼不动杆菌极易优势生长，成为致病菌[4-6]。随着抗生素的大量使用，近年来其分离率不断上升，敏感率不断下降，多重耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌的急剧增多[7-9]。患者一旦感染鲍曼不动杆菌，可以选择的有效抗生素种类很少，影响患者原发病的治疗和预后，使患者病情更加严峻，康复更加困难，病死率增加，给临床抗感染治疗提出了严峻的挑战[10-12]。因此，对鲍曼不动杆菌院内感染危险因素和耐药情况的探讨至关重要，通过有效干预患者的早期治疗，减少鲍曼不动杆菌感染机会。

本研究显示，本院ICU感染鲍曼不动杆菌患者分离的标本主要为痰液，占阳性标本的80.6%，说明鲍曼不动杆菌主要为下呼吸道感染，其原因可能为ICU患者病情危重，大部分患者需要机械通气和气道清理，导致患者下呼吸道感染率高于其他部位[13-15]。本研究结果显示，鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮/舒巴坦耐药率在70%以上外，对氨基糖苷类、青霉素类、大多数头孢类、碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药物耐药率均在90%以上，对米诺环素和替加环素耐药率较低，临床应结合药敏结果，科学合理选择鲍曼不动杆菌防治专家共识推荐的多联抗生素，提高救治成功率。

本研究结果显示，入住ICU时间≥7 d、1周以上广谱抗菌药物暴露、进行人工气道/机械通气为ICU鲍曼不动杆菌院内感染的独立危险因素（P<0.05）。入住时间长的患者病情危重，短时难以康复，随着入住时间延长，患者免疫力、营养水平和活动能力等均出现不同程度的下降，增加了感染风险，且被动接触医务人员的时间延长也增加了患者院内感染的风险[16-18]；另外鲍曼不动杆菌是ICU院内感染的主要病源菌，病床、衣物、空气、同病房其他患者等环境因素都可能成为传染源，住院时间延长必然增加患者感染的风险[19]。ICU患者病情危重，需在药敏结果前根据经验使用多种联合抗生素，加上细菌耐药性的变迁，导致抗生素使用时间延长；广谱抗生素的长期使用导致患者体内正常菌群失调，鲍曼不动杆菌等条件致病菌在抗生素的条件选择下耐药菌株优势生长，发生难以控制的严重感染[20]。ICU患者在接受人工气道和机械通气操作时可发生呼吸道黏膜与气管受损，破坏了正常防御系统；口咽部定植的和外源性鲍曼不动杆菌容易随插管等操作侵入下呼吸道而致病；另外呼吸机容易受到鲍曼不动杆菌定植污染，被污染的呼吸机成为患者交叉传染的重要途径，导致使用呼吸机的患者极易发生鲍曼不动杆菌感染。针对上述危险因素，应采取综合措施，包括：（1）加强手卫生的宣教和监督执行，严格执行无菌操作；（2）加强环境隔离及严格床单物品消毒，积极有效治疗降低患者住院时间；（3）对意识清楚可自主配合者尽可能行无创通气，使用呼吸机患者尽早撤机，加强呼吸机管道消毒的监督管理、增加更换管道次数等有效减低鲍曼不动杆菌的定植污染；（4）科学合理的使用抗生素等方面，减少本院ICU鲍曼不动杆菌院内感染。

综上所述，本院ICU鲍曼不动杆菌院内感染率较高，且对多数药物耐药。入住ICU时间≥7 d、1周以上广谱抗菌药物暴露、进行人工气道/机械通气为ICU鲍曼不动杆菌院内感染的独立危险因素，早期干预相关危险因素有助于ICU患者鲍曼不动杆菌院内感染的防治。