高通量血液透析联合针灸治疗尿毒症失眠患者的疗效观察*

俞琪 谢建军 胡金秀 樊赛君 王笑

尿毒症是慢性肾功能衰竭进入终末阶段的综合征，且随着人们生活饮食改变，其发病日益增加，其增长速度为（10～15）万/年，受自身疾病及对预后担忧等影响，常易出现失眠，严重影响患者健康及生活质量[1]。目前，高通量血液透析（HFHD）是尿毒症重要的治疗方法，可有效改善患者病情，并有利于缓解失眠症状，但其对失眠的改善作用一般，故如何有效提高疗效具有重要的临床意义[2]。而针灸是中医学常用疗法之一，已被广泛应用于治疗失眠，可有效改善患者睡眠质量，提高疗效，但目前关于其在尿毒症失眠中的应用报道较少[3]。对此，本研究通过给予尿毒症失眠患者HFHD联合针灸治疗，探讨其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年10月本院尿毒症失眠患者60例，依据随机数字表法分为HFHD组（n=30）和针灸组（n=30）。纳入标准：年龄>18岁、无精神病病史；经临床症状、病史、实验室、影像学等检查为慢性肾衰竭尿毒症期合并失眠[4-5]；病情稳定、透析时间>1年。排除标准：抑郁症、脑卒中等其他疾病所致失眠者；近1个月有抗炎、激素、神经、苯二氮类药物治疗史；有心、肝、肾等严重疾病，酗酒、滥用药物和药物依赖者。所有患者均签署知情同意书，该研究医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 HFHD组和针灸组均给予指导低盐优质蛋白饮食、合理作息、适当活动锻炼及心理支持等基础治疗。HFHD组给予HFHD治疗，采用德国费森尤斯4008s血液透析机及德郎B-18H聚醚砜膜高通量透析器[膜壁厚为30 μm、内径为200 μm、表面积为1.8 m2、超滤系数Kuf为78 mL/（h·mm Hg）]，参数设置为透析通路为前臂动静脉内瘘，A液、B液均为三鑫原装桶液，透析液流量500 mL/min，血流量为200～250 mL/min，透析时间4 h/次、透析频率3次/周，透析期间严密监测生命体征及不良反应、降压、抗凝方式为低分子肝素、促红细胞生成素等处理，共治疗3个月。针灸组在HFHD组基础上给予针灸治疗，取足三里、内关、四神聪、三阴交、气海等穴，采取0.30 mm×40 mm毫针快速直刺上述穴位，施以平补平泻法，得气（有酸、麻、胀、痛等针感）后留针30 min，1次/d，3 d/周，共治疗3个月。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组生化指标、睡眠质量、觉醒状态、治疗效果、不良反应。（1）生化指标：于治疗前和治疗3个月后抽取外周空腹静脉血6 mL，以3 000 r/min离心10 min后，采用酶联免疫吸附法检测血磷（SP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲状旁腺素（iPTH），试剂盒均购自基蛋生物科技股份有限公司。（2）睡眠质量，于治疗前和治疗1、3个月后采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估[6]，Cronbach’sα 信度系数为0.885，含7方面，采用4级评分法（0～3分），最高21分，评分越高表示睡眠质量越差。（3）觉醒状态，于治疗前和治疗1、3个月后采用过度觉醒量表（HAS）评估[7]，Cronbach’s α 信度系数为0.889，含26项，采用4级评分法（0～3分），最高78分，评分越高表示觉醒状态越显著。（4）治疗效果：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，失眠症状明基本缓解、睡眠时间基本正常为显效；失眠症状改善、睡眠时间明显增加为有效；未达上述标准为无效。总有效=有效+显效。（5）不良反应，包括头晕、恶心、呕吐、低血压等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，不同时点资料采用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 HFHD组和针灸组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比较 治疗前，两组SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后上述指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后PSQI评分比较 治疗前，两组PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、3个月后，两组PSQI评分均明显低于治疗前，且针灸组治疗1、3个月后PSQI评分均明显低于HFHD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比较（±s）

表2 两组治疗前后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH水平比较（±s）

表2（续）

表3 两组治疗前后PSQI评分比较[分，（±s）]

表3 两组治疗前后PSQI评分比较[分，（±s）]

*与治疗前比较，P<0.05。

2.4 两组治疗前后HAS评分比较 治疗前，两组HAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、3个月后，两组HAS评分均明显低于治疗前，且针灸组治疗1、3个月后HAS评分均明显低于HFHD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组疗效比较 针灸组治疗总有效率明显高于HFHD组，差异有统计学意义（χ2=6.667，P=0.010），见表5。

2.6 两组不良反应发生情况比较 HFHD组和针灸组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.417，P=0.519），见表6。所有不良反应均为轻度且经休息后缓解。

表4 两组治疗前后HAS评分比较[分，（±s）]

表4 两组治疗前后HAS评分比较[分，（±s）]

*与治疗前比较，P<0.05。

表5 两组疗效比较 例（%）

表6 两组不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

尿毒症是肾内科常见病、多发病，多由高血压、糖尿病、肾炎等所致，可导致代谢产物潴留及水、电解质、酸碱平衡失调等，随病情进展，SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH等代谢产物异常会引起周围末梢神经轴索变性、脱髓鞘改变、中枢神经系统损害等，从而导致失眠等并发症，其发生率可达30%～60%，严重危害患者睡眠及健康[9-10]。

目前，血液透析是尿毒症患者主要疗法，其中HFHD是一种新型血液净化技术，通过透析器弥散/对流的物质交换作用，可在保证对小分子溶质清除基础上，将体内排泄物、各类毒素废物、体循环中杂质等有效滤过，并增强对大、中分子溶质的清除，不仅有效改善尿毒症病情，还对患者睡眠质量具有良好的改善作用[11-12]。但近年来，相关研究显示，在尿毒症失眠患者血液透析过程中，虽能够通过清除代谢产物、改善病情在一定程度上缓解失眠症状，但其对失眠的改善作用一般，且易受个体差异、病情等影响，加之患者长期受疾病折磨、对治疗担忧等，易进一步加剧失眠症状，从而导致失眠治疗效果欠佳[13-14]。而祖国医学认为，尿毒症并发失眠属“虚劳、关格、癃闭、不寐、目不暝、不得卧”等范畴，由肝肾不足、久治不愈而使阴亏于内、虚阳浮外、阴不敛阳、阴阳不交，加之营卫失和、情志内伤、气血失调，最终化火扰神而致夜不能眠，故应以补益肝肾、理气和中、安心宁神治之[15-16]。而有研究报道，针灸为中医特色疗法，在失眠治疗中，通过特色手法针刺相应穴位，可起活血通络、温经散寒、调气运和之功效，有利于提高治疗效果[17-18]。

本研究结果显示，HFHD组和针灸组治疗后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH均明显低于治疗前（P<0.05），HFHD组和针灸组治疗1、3个月后PSQI、HAS评分均明显低于治疗前（P<0.05），针灸组治疗1、3个月后PSQI、HAS评分均明显低于HFHD组（P<0.05），表明HFHD联合针灸可有效改善尿毒症失眠患者睡眠质量及觉醒状态，有利于改善患者失眠症状。这可能由于HFHD能够通过透析器弥散/对流的物质交换作用而有效清除毒症失眠患者SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH等代谢产物，有利于减轻代谢产物异常对周围末梢神经轴索变性、脱髓鞘改变、中枢神经系统损害等病理改变而缓解患者失眠症状；但可能由于部分患者病情严重，加之长期受疾病折磨，对治疗担忧等，导致HFHD对患者失眠症状的改善作用欠佳而未能有效改善其睡眠质量及觉醒状态，影响了治疗效果。而本研究联合针灸治疗中，可能由于足三里为足阳明经之合穴，具和胃健脾、固本培元之效；内关于厥阴心包经之络穴，具镇静安神、调和脏腑之效；四神聪为阳气聚集之地，有调神健脑、平衡阴阳之功；三阴交为太阴脾经，有补脾胃、助运化、益肝补肾之功，气海为任脉要穴，有补气理气、培元益肾之功[17-18]；通过以平补平泻法针灸足三里、内关、四神聪、三阴交、气海等穴，可起行气通经、补肝益肾、安心宁神、调和阴阳之功效。现代医学显示，足三里、内关、四神聪、三阴交、气海等为与失眠相关穴位，通过针灸上述穴位，具有抗焦虑、抗抑郁、镇静安神、提高免疫力、增强记忆力、抗氧化、脑神经保护、调节神经内分泌等多种药理作用，可有效调节大脑皮层的兴奋和抑制及脑内相关神经递质的失衡状态，有利于改善机体睡眠关系密切等脑电活动、神经元的功能，从而能够改善脑部睡眠功能[19-20]。因此，本研究认为在HFHD基础上，联合针灸能够有效改善尿毒症失眠患者睡眠相关脑电活动、神经元功能及调节了大脑皮层的兴奋性，有利于促进自然睡眠功能的恢复，从而能够进一步改善患者睡眠质量及觉醒状态，达到更好的治疗效果。同时，本研究发现针灸组治疗总有效率明显高于HFHD组（P<0.05），此结果与既往文献[1-2]相似，且本研究中HFHD组和针灸组治疗后SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH比较，差异均无统计学意义（P>0.05），进一步说明了HFHD联合针灸能够有效提高尿毒症失眠患者治疗效果，且通过中医针灸治疗实现。这可能是由于HFHD能够通过有效清除毒症失眠患者SP、BUN、Scr、hs-CRP、β2-MG、iPTH等代谢产物而缓解患者失眠症状，而联合中医针灸则能够通过改善患者睡眠相关脑电活动、神经元功能及大脑皮层兴奋性等而进一步改善睡眠质量及觉醒状态，从而提高了疗效。此外，本研究还发现HFHD组和针灸组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明在尿毒症失眠患者HFHD治疗中，联合针灸治疗不会增加患者头晕、恶心、呕吐、低血压等不良反应，提示其安全性好。

综上所述，HFHD联合针灸可有效改善尿毒症失眠患者睡眠质量及觉醒状态，提高了疗效，且安全性好，值得临床推广。