母牛分枝杆菌对初治涂阴肺结核患者机体免疫水平的影响*

谢育琴 梁定宇 陈志宇 黄燊徳 汤志强 宋改枝

结核病严重危害我国人民身体健康，已经成为全球公共卫生问题，涂阴肺结核是影响我国结核病控制管理效果的重要因素[1]。我国法定传染病上报系统数据显示，登记报告的涂阴肺结核在各类型肺结核中的比例呈上升趋势，从2004年的29.04%上升到了2015年的62.02%，给社会造成了极大的负担[2]。母牛分枝杆菌是世界卫生组织在其结核病研究与发展战略规划中推荐的免疫治疗剂，其疗效和安全性得到了一定的验证，但起大多数研究是针对涂阳肺结核患者，对涂阴肺结核的研究较少。本文通过前瞻性随机对照研究，对母牛分枝杆菌菌苗辅助治疗初治涂阴肺结核的疗效和免疫水平影响进行初步观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月-2016年4月于广东省江门市结核病防治机构就诊的100例涂阴肺结核患者为研究对象。纳入标准：（1）符合涂阴肺结核的诊断标准的初治患者；（2）年龄18～65岁；（3）本地常住人口，可以进行6个月的抗结核治疗以及后续的复查，研究结束后可以接受定期的随访。排除标准：（1）严重肝、肾功能不全、精神神经疾病等；（2）有母牛分枝杆菌或常用抗结核化疗药物的禁忌证；（3）纳入研究前外周血白细胞小于4.0×109/L、空腹血糖不正常者；（4）重症肺结核如粟粒型肺结核、多发空洞肺结核者；（5）因聋哑、残疾不能配合治疗者。将患者随机分为对照组和试验组，每组50例。确认所有患者符合研究所需的纳入、排除标准后，由调查员协助进行待纳入患者的知情同意，知情同意书经医院伦理审查委员会批准，符合伦理相关规定的要求。

1.2 方法 两组涂阴结核病患者都参照《中国结核病防治规划实施工作指南》的方案进行常规抗结核治疗。对照组使用2HRZE/4HR方案，在前2个月口服利福平（R）、异烟肼（H）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），1次/d，用药60次，治疗继续期的4个月口服利福平（R）、异烟肼（H），1次/d，用药120次。试验组采用母牛分枝杆菌+2HRZE/2HR方案进行治疗，分别在2HRZE/2HR治疗后的2、4、6、8、10、12周接受注射用母牛分枝杆菌（生产厂家：安徽智飞龙科马生物制药有限公司，批准文号：国药准字S20010003）22.50 μg菌体蛋白注射。对照组与试验组基础抗结核治疗药物相同，其剂量按照体重进行标准化设定，根据每月测量体重进行剂量大小的调整。

1.3 观察指标及判定标准 （1）病变X线改变依据中华医学会《临床诊疗指南结核病分册》疗效评价指标，于治疗2个月及治疗结束时行胸片检查判定病灶吸收情况：①显著吸收：病灶吸收≥1/2原病灶；②吸收：病灶吸收<1/2原病灶；③不变：病灶无明显变化；④恶化：病灶扩大或播散。（2）治疗前以及治疗2、6个月时进行外周血淋巴细胞亚群CD4+细胞水平检查。（3）治疗前以及治疗2、6个月时检测患者IgG抗体水平检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，多组数据比较采用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 19例中途退出研究，共有81例涂阴肺结核患者满足条件，完成了最后的治疗方案。其中对照组40例，试验组41例。对照组和试验组在年龄、体重指数、性别及肺结核类型等方面进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后的IgG免疫球蛋白和CD4+变化情况比较 采用多因素重复测量方差分析方法，判断不同干预措施对治疗前和治疗2、6个月时受试者IgG和CD4+变化的影响。结果显示，对于IgG免疫球蛋白水平来说，对照组IgG免疫球蛋白水平整体呈先上升后下降的趋势，试验组IgG免疫球蛋白水平整体呈上升趋势。治疗6个月，试验组IgG高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对于CD4+T淋巴细胞水平来说，对照组和试验组CD4+淋巴水平整体呈上升的趋势，试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组治疗前后的IgG免疫球蛋白和CD4+变化情况比较（±s）

表2 两组治疗前后的IgG免疫球蛋白和CD4+变化情况比较（±s）

*与对照组比较，P<0.05。

2.3 两组患者的疗效比较 经治疗后两组病灶均有不同程度的吸收。治疗6个月末，试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.059，P=0.039），见表3。

表3 两组患者的疗效比较 例（%）

3 讨论

在结核病的治疗与管理中，涂阴肺结核由于缺乏细菌学证据，一直以来被认为没有传染力，其受到的关注远低于涂阳肺结核[3]。和涂阳肺结核相比，涂阴肺结核的诊断和治疗难度高，在其诊断和治疗过程中存在漏诊或者误诊，经常导致涂阴肺结核患者的漏治或误治[4]。因此，探索采用各种手段提高涂阴肺结核的诊治能力，提高其治愈率，是降低结核病疫情的主要手段。目前各国对涂阴肺结核的诊治已经有很多的认知，其治疗手段也得到了一定的发展，涂阴活动性肺结核患者应该和涂阳肺结核患者一样按照早期、联合、规律、全程、适量的原则，参考痰培养和肺部胸片的结果等因素选择合适的治疗方案。

母牛分枝杆菌是Boenicke首先发现的，属Runyon群速生菌，80年代已经开始用于治疗结核病[5]。90年代重庆医科大学牵头完成母牛分枝杆菌的Ⅱ期临床试验，研究表明母牛分枝杆菌可以加速初治复治及耐多药肺结核痰菌阴转，提高结核病治疗的效果[6-7]。陈汉才等[8]的研究认为母牛分枝杆菌有助于帮助结核病病灶的吸收，并对合并乙肝的患者具有保护其免于肝损害的作用。陈珣珣等[9]在对母牛分枝杆菌辅助治疗涂阴肺结核的研究中认为母牛分枝杆菌有明显的辅助增效作用，可以增加机体免疫力，但未对其具体免疫指标进行研究分析。人体体液免疫指标有IgA、IgM、IgG等，胡清利等[10]对矽肺合并肺结核患者体液免疫中IgA、IgM、IgG治疗前后的变化进行研究，发现只有IgG有变化，其余两个指标治疗前后变化无显著差异性。结核病是T淋巴细胞介导的细胞免疫，具体有CD4+、CD3+和CD8+，但CD4+在肺结核免疫中起关键性作用，结核菌疫苗免疫的研究均显示CD4+T细胞在免疫后数量增加，是抗结核保护性免疫的重要因素，并可用于预测疫苗免疫效果，CD4+T细胞的平衡状态与疾病的转归和预后密切相关，肺结核患者外周血的水平明显低于健康人，CD4+T细胞对于结核病免疫防御机制的正常运行起着重要作用[11]。IgG有抗菌的作用，是体液免疫的重要成分，长时间的结核病药物化疗方案可以引起患者肠道菌群的紊乱和机体抵抗力的减弱，免疫治疗是结核病治疗中的一个重要组成部分，对于涂阴肺结核，免疫调节可以显著增强治疗效果[12-14]。

本研究结果显示对涂阴肺结核患者积极采取治疗可以显著提高患者IgG免疫球蛋白和CD4+淋巴水平，对于涂阴结核病患者具有非常好的治疗效果。在对两组患者的治疗结束时，试验组病灶吸收情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示母牛分枝杆菌菌苗注射可促进涂阴结核病患者病灶吸收好转，加速空洞闭合，提高涂阴肺结核患者治愈率。治疗前后两组患者的CD4+T淋巴细胞比较显示，治疗2、6个月后CD4+T淋巴细胞均呈不同程度的上升，治疗6个月试验组CD4+T淋巴细胞高于对照组，提示CD4+T淋巴细胞水平表达与结核病的转归具有密切相关性。接受治疗后，试验组IgG免疫球蛋白水平高于对照组，显示母牛分枝杆菌联合用药对涂阴肺结核患者机体体液免疫功能有积极意义。

母牛分枝杆菌是世界卫生组织在其结核病研究与发展战略规划中推荐的免疫治疗剂，其疗效和安全性得到了一定的验证，但大多数研究是针对涂阳肺结核患者，对涂阴肺结核的研究较少[15-16]。本次研究通过前瞻性随机对照研究，对母牛分枝杆菌菌苗辅助治疗初治涂阴肺结核的疗效和免疫水平影响进行初步研究，具有一定的创新性。研究结果得出涂阴肺结核患者试验组的治疗效果优于对照组，提示免疫调节剂+注射用母牛分枝杆菌抗结核治疗可以提高患者的治疗效果，但由于样本量少，研究纳入的因素量还不太足够，后期仍需要更多数据加以证实、验证。母牛分枝杆菌可调节炎症细胞因子水平，诱导保护性免疫，但由于涂阴结核病患者免疫水平的高低除了与化疗方案和母牛分枝杆菌使用相关外，还与患者营养水平、运动、情绪等多因素有密切关系，因此，需对其具体的作用机制进一步进行体内外研究，才能得到更全面的评价。另外，基于前期文献基础和课题经费所限，本课题研究未对IgA、IgM和CD3+、CD8+等指标进行纳入研究，为进一步研究母牛分枝杆菌辅助治疗涂阴肺结核的免疫机制情况，课题组在下一阶段将会继续纳入更多的患者，对与免疫功能有关的其他研究指标和影响因素进行相关性分析，以期得到更全面的评价。

综上所述，母牛分枝杆菌可提高抗结核药物治疗初治涂阴肺结核的效果，能明显提高涂阴肺结核患者的机体免疫力，具有一定的临床意义。