腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在老年髋关节置换术中的应用效果探究

徐韦

髋部骨折是老年人群常见的骨科疾病之一，多见于摔倒和交通伤[1]。随着生物材料技术与外科手术技术的不断发展，髋关节置换术在临床上应用越来越常见，是目前疗效较令人满意的治疗方式之一[2]。全髋关节置换术通过置换人工关节，可以使患者术后早期下床活动，避免老年患者长期卧床带来的褥疮、深静脉血栓等并发症，并且人工关节活动良好，患者日常生活受影响小[3-4]。临床上关于对条件允许的老年患者及时尽早开展手术治疗已经达成共识，但由于老年患者自身代谢功能降低，常合并高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性基础疾病，身体机能普遍较差，导致麻醉风险增加[5-6]。目前关于老年手术患者麻醉方式较多，各有优劣，选择何种麻醉方式尚无统一意见。近年来有报道称腰丛-坐骨神经阻滞麻醉对老年患者安全性高[7]。故在本次研究中，对在医院行髋关节置换术的老年患者采用腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，观察对患者的影响，结果令人满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年12月拟在医院进行髋关节置换术的老年患者90例。（1）纳入标准：①有髋部损伤病情，经检查确诊，符合髋关节置换术适应证；②年龄60～90岁；③ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级；④单侧手术。（2）排除标准：①具有手术禁忌证；②对麻醉药品过敏；③合并严重肝肾功能障碍；④合并认知功能障碍或精神疾病；⑤拟穿刺部位破溃、感染；⑥合并恶性肿瘤。采用随机数字表法，将患者分为对照组和观察组，每组45例。患者及其监护人均同意并签署本试验知情同意书，本研究已取得本院医学伦理会准许。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 两组均接受髋关节置换术，手术均由同一组医师、麻醉师和护理人员完成。对照组采用腰硬联合阻滞麻醉，选择L2～3或L3～4作为穿刺部位，使用16#穿刺针穿刺硬膜外，成功后将套内针穿刺进入蛛网膜下腔，待脑脊液流出顺畅后，将1.5 mL的0.75%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：注册证号H20140764，规格：10 mL︰75 mg）注入，10 min后测量麻醉平面是否达到T10平面，若未到，则在硬膜外追加注入罗哌卡因，直至达到T10平面。观察组采用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，（1）标记穿刺点：患者取侧卧位，屈膝屈髋，患肢向上，①选择两侧髂棘连线与腰椎棘突的交点，向手术侧旁开4.5 cm作为腰丛穿刺点；②将髂后上棘与股骨大转子做连线，在连线中点做垂线，与底裂孔和股骨大转子的连线的交点作为坐骨神经穿刺点。（2）穿刺麻醉：使用超声探头，置于穿刺点，方向与皮肤表面垂直，当获得腰丛、坐骨神经的满意横断面图像后，对探头附近1 cm范围内的皮肤局麻，穿刺进针，在超声引导下调整穿刺针方位，在神经周围注入麻醉药物，腰丛为30 mL的0.3%罗哌卡因，坐骨神经为20 mL的0.3%罗哌卡因，20～30 min内观察患者神经阻滞情况，针刺神经支配区域无痛觉后开始手术。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组的麻醉情况，①阻滞起效时间：从麻药注射完毕到神经支配区域痛觉消失的时间为感觉神经阻滞起效时间，从麻药注射完毕到神经支配区域肌群不能活动的时间为运动神经阻滞起效时间；②阻滞持续时间：从麻药注射完毕到神经支配区域痛觉恢复的时间为感觉神经阻滞持续时间，从麻药注射完毕到神经支配区域肌群能够活动的时间为运动神经阻滞持续时间。（2）记录两组患者麻醉前后生命体征，记录患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）的收缩压、舒张压、心率（HR），计算平均动脉压（MAP）=（收缩压+2×舒张压）/3。（3）观察不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、尿潴留、头痛。（4）评价两组麻醉效果，患者术中未感到疼痛为优；患者术中有疼痛感觉、追加小剂量麻药为良；患者术中疼痛异常、追加大量麻药为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组45例，男18例，女27例；年龄60～85岁，平均（70.47±3.60）岁；全髋关节置换28例，半髋关节置换17例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级25例，Ⅲ级9例；平均体质指数（BMI）（23.65±2.94）kg/m2；基础疾病：高血压11例，冠心病9例，糖尿病9例，慢阻肺5例。观察组男16例，女29例；年龄60～86岁，平均（70.88±3.82）岁；全髋关节置换31例，半髋关节置换14例；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级24例，Ⅲ级7例；平均BMI（23.52±3.11）kg/m2；基础疾病：高血压9例，冠心病12例，糖尿病6例，慢阻肺3例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉情况的比较 观察组感觉、运动神经阻滞起效时间和持续时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组麻醉前后MAP和HR的比较 T0、T1时刻，两组MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2、T3时刻，观察组MAP均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T0～T3时刻，两组HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1 两组麻醉情况的比较[min，（±s）]

表1 两组麻醉情况的比较[min，（±s）]

表2 两组麻醉前后MAP和HR的比较（±s）

表2 两组麻醉前后MAP和HR的比较（±s）

2.4 两组麻醉效果的比较 观察组中优41例，良4例；对照组中有32例，良13例；观察组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.404，P=0.018）。

2.5 两组不良反应发生情况的比较 对照组发生恶心4例，呕吐1例，尿潴留2例，头痛2例，不良反应发生率为20.00%（9/45）。观察组发生恶心2例，不良反应发生率为4.44%（2/45）。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.075，P=0.024）。

3 讨论

髋关节置换术目前应用范围广，在基层医院都已得到广泛开展，但由于其手术强度大、切口位置高、应激反应强[8]，对手术麻醉提出了较高要求。临床上进行髋关节置换术的患者大多为老年人，老年人受骨质疏松影响，骨脆性增加，受到外力作用后，极易发生骨折等损伤，并且骨质疏松程度与年龄呈明显正相关，且好发于女性[9-10]。这在本研究中也得到体现，研究对象多为老年女性，这就对手术麻醉提出了更高的要求，一方面老年人群各器官功能衰退，抗应激能力明显减弱，对麻醉的耐受能力减弱[11-12]；另一方面手术创伤较大、时间较长，患者内环境易紊乱，应激反应程度升高，血流动力学稳定性差，易增加围术期风险[13]。

腰硬联合阻滞麻醉是下肢手术最常用的麻醉方式，起效速度快，镇痛效果确切，但大量研究显示老年下肢手术患者在应用腰硬联合阻滞麻醉时，由于麻药起效速度过快，患者在短时间内血压波动较剧烈，易导致心脑血管意外[14-15]。但也有研究结果显示老年患者术中血压波动起伏并不大，基本控制在30%水平以内[16]，分析原因：一方面可能与麻醉药品有关，罗哌卡因效果优于传统用药布比卡因，罗哌卡因脂溶性低，被组织吸收速度慢，相对而言减慢了起效速度，使机体有时间适应；另一方面椎管内麻醉将外周刺激与中枢之间传导切断，减弱手术刺激对机体的直接影响，减少儿茶酚胺类物质的分泌，从而使血压波动在相对稳定范围内[17]。

腰丛-坐骨神经阻滞麻醉是通过将麻醉药直接作用于腰丛与坐骨神经、阻滞感觉与运动神经功能来发挥作用[18]，相对腰硬联合阻滞麻醉，其作用范围较局限，对患者全身影响小，几乎不会影响患者呼吸功能，更有利于维持血流动力学的稳定，且术后并发症极少，这对老年患者来说具有重要意义[19-20]。腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能否成功，最关键的就是对神经的定位是否准确，本次研究采用超声引导下麻醉，通过超声图像，将神经及周围组织较清晰地显示出来，并且在穿刺过程中，麻醉师能够观察到针的运行方向，可以及时调整方位，使麻醉过程能够安全稳定展开。本次研究结果显示，观察组感觉、运动神经阻滞起效时间和持续时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明腰丛-坐骨神经阻滞麻醉对神经阻滞效果好，持续时间长也有利于减少血压波动。T0、T1时刻，两组MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2、T3时刻，观察组MAP均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T0～T3时刻，两组HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。都显示腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能够更好地稳定血流动力学。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明腰丛-坐骨神经阻滞麻醉对患者影响小，有利于术后恢复。

综上所述，对行髋关节置换术的老年患者采用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，麻醉效果好，对血压、心率影响小，不良反应少，值得临床推广应用。