儿童白血病中枢神经系统并发症的CT及MRI表现

王 菲 王 瑞 胡 靖 郑 彬△

1)郑州大学附属儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州 450000 2)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

儿童白血病属于儿童群体发病率较高的恶性肿瘤之一，导致患儿出现贫血、出血、发热的症状，以急性淋巴细胞白血病最为多见[1]。白血病属于造血系统的恶性增殖性疾病，具有起病急、恶性程度高、对化学药物敏感特征。当前临床对该疾病病因尚未明确，认为与病毒、化学、放射、遗传等因素密切相关，治疗可采用化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗等，延长患儿生存期。白血病中枢神经系统并发症近年来逐渐增加，与白血病患者生存期延长有关，对其的尽早和治疗为改善预后的重要条件[2]。中枢神经系统是由脑和脊髓组成，属于人体神经系统最主体部分，为学习、记忆的神经基础，多受到白血病影响发生并发症，造成神经功能损害，进一步加重病情进展，威胁患者生命安全。常见的白血病中枢神经系统并发症为血管性病变、颅脑浸润、脑白质病变等，出现恶心呕吐、视力障碍、精神异常、肢体感觉异常等症状，严重降低生存质量。而临床脑脊液细胞学检查虽然可确诊，但存在发病部位和范围明确不足，因此需联合其他诊断方式明确并发症详细信息。其中CT诊断白血病中枢神经系统并发症异常表现为脑实质密度改变，若高密度灶提示钙化、出血，等密度灶提示出血、脑肿瘤等，低密度灶提示脑梗死，脑水肿等，诊断中可显示病灶大小、位置、边缘、数目及病灶坏死、囊变、钙化等情况。MRI可显示脑神经信号特征，若呈现长T1长T2，T1WI低信号，T2WI高信号，提示脑内肿瘤、梗死灶等，还可显示正常血管及脑血管畸形中异常血管。CT和MRI作为诊断中枢神经系统疾病的影像学技术，应用在白血病中枢神经系统并发症诊断中发现颅内病变情况，并依据影像资料明确并发症类型、位置及范围进行诊断，而且前者有操作简单、应用广泛特征，后者有空间分辨力高、无辐射特征，诊断价值较高，需深入对比分析[3]。回顾性分析郑州大学附属儿童医院于2017-10—2019-10收治的白血病中枢神经系统并发症患儿38例的临床资料，研究对儿童白血病中枢神经系统并发症行CT及MRI检查的影像学特征进行了探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析郑州大学附属儿童医院于2017-10—2019-10收治的白血病中枢神经系统并发症患儿38例的临床资料，血管性病变19例，颅脑浸润16例，脑白质病变2例，二次肿瘤1例，均经临床、脑脊液细胞学检查及病理检查确诊[4]。其中男21例，女17例，年龄0.5～12(4.16±1.14)岁，包含急性淋巴系统白血病28例，急性非淋巴系统白血病10例，表现出皮肤、消化道、眼底等部位出血15例，头颅肿块8例，脑膜刺激征3例，颅高压5例，肢体无力或瘫痪14例。排除外感染、可逆性后部脑病及椎管内病变患儿[5]。

1.2方法

1.2.1 CT扫描：选择多层螺旋CT扫描仪器进行检查，管电压120 kV，管电流160 mA，层厚5 mm，螺距1.25 mm，矩阵512×512，先行平扫，完成后依据行增强扫描，选择高压注射器团注对比剂碘海醇(300 mgI/mL)80 mL，流率2.5 mL/s。获得影像资料由至少两名资深影像科医师进行诊断，确保每隔征象的存在判断一致，若不同意需经讨论后统一。

1.2.2 MRI扫描：选择3.0T MRI扫描仪器进行检查，头颅行常规SE、FSE及FLAIR序列轴面、矢状面及冠状面成像，T1WI参数：TR 420 ms，TE 7.7 ms，层厚6～7mm，层距1.8～2 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩阵255×255；T2WI参数：TR 3 500～3 800 ms，TE 93.4～95.0 ms，层厚6～7 mm，层距1.8～2 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩阵255×255；T1WI FLAIR：TR 9 980 ms，TE 108 ms，层厚6～7 mm，层距1.8～2 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩阵255×255；T2WI FLAIR：TR 9 602 ms，TE 159.5 ms，层厚6～7 mm，层距1.8～2 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩阵255×255。增强扫描静脉团注 Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，速率0.7 mL/s。SWI：TR 28 ms，TE 20 ms，层厚2 mm，层距0 mm，FOV 240 mm×240 mm，矩阵448×320，选择最小强度投影获得图像。获得影像资料由至少两名资深影像科医师进行诊断，确保每隔征象的存在判断一致，若不同意需经讨论后统一。

1.3观察指标观察CT影像特征及MRI影像特征，分析不同中枢神经系统并发症检出情况。

2 结果

2.1血管性病变临床表现、CT及MRI表现分析19例血管性病变患者表现出头痛，呕吐，皮肤瘀斑等症状，含脑出血15例(78.95%)，CT影像特征为点片状高密度影，周围见片状低密度水肿带，MRI影像特征为T1WI高信号或混杂信号(图1A)，T2WI低信号伴大片状高信号(图1B)，SWI呈低信号，可观察到微出血灶；脑梗死4例(21.05%)，CT影像特征为基底核区及额顶叶片状低密度影，MRI影像特征为T1WI低信号，T2WI等信号，DWI高信号，成像充盈缺损，可观察到大脑中动脉闭塞。

图1 女，9岁，确诊白血病1年余，并发脑出血脑水肿。A、B：右侧额叶皮层及皮层下大片状长T1长T2信号，病灶内可见多发点片状短T1短T2信号Figure 1 Female，9 years old，diagnosed with leukemia for more than 1 year and complicated with cerebral hemorrhage cerebral edema.A，B：large patches of long T1 long T2 signals in the right frontal cortex and subcortex，multiple spots of short T1 short signals can be seen in the lesion T2 signal

2.2颅脑浸润临床表现、CT及MRI表现分析16例颅脑浸润患者表现出头痛，呕吐，颅压高、脑膜刺激征、肌力减退等症状，硬脑膜浸润8例(50.00%)，伴颅骨浸润5例(31.25%)，CT扫描病灶呈现小脑半球内混杂有大小不等的高密度灶，MRI为T1WI低信号T2WI中等信号，增强扫描明显强化；脑实质浸润1例(6.25%)，CT扫描呈现高密度肿块，MRI为TWI低信号，FLAIR高信号，DWI呈现高信号，无出现明显的占位现象，增强扫描明显强化，伴周围脑实质水肿。软脑膜浸润2例(12.50%)，CT扫描呈现条状的低密度灶，MRI为TWI低信号，DWI较高信号，增强后可见明显强化(图2A)。

2.3脑白质病变临床表现、CT及MRI表现分析2例脑白质病变患者表现出惊厥、高血压、嗜睡等症状，CT未发现异常，MRI扫描脑白质T2高信号(图2B)。

2.4二次肿瘤临床表现、CT及MRI表现分析1例二次肿瘤患者表现昏迷症状，CT颅内未见明显异常，MRI明确颅底粒细胞肉瘤形成，T1WI 稍低信号，T2WI稍高信号，增强后明显强化(图3)。

图2 A：男，6岁，确诊白血病8个月，T1增强显示右侧大脑半球脑膜明显强化；B：男，10岁，确诊白血病2 a，两侧额顶叶白质内多发点片状T2压脂高信号Figure 2 A：Male，6 years old，diagnosed with leukemia for 8 months，T1 enhancement shows the right brain hemisphere meninges are significantly strengthened；B：Male，10 years old，diagnosed with leukemia for 2 years，multiple spots of T2 hyperlipidemia in the white matter of the frontal and parietal lobes

图3 男，2岁3个月，确诊急性髓系白血病，白血病髓外侵犯并粒细胞肉瘤形成。A：左侧眼眶内可见团块状稍高T2信号，眶后壁骨质受侵犯；B：增强后肿块明显强化Figure 3 Male，2 years and 3 months old，diagnosed with acute myeloid leukemia，extramedullary invasion of leukemia and formation of granulocytic sarcoma.A：There is a mass of slightly higher T2 signal in the left orbit，and the bone of the posterior orbital wall is invaded.B：The mass is obviously strengthened after enhancement

3 讨论

白血病作为临床常见的血液科疾病，具有病情严重、病死率高特征，主要由病毒感染、化学物质、放射线等因素造成[6-7]。依据白血病分化程度可划分为急性白血病和慢性白血病，其中以急性白血病较为多见，需尽早行有效治疗，结合细致的分型和预后分层制定治疗方案，而且随着医疗技术的进步和医疗事业的发展，对白血病患者生存率提高取得一定成绩，延长患者生存时间[8-9]。儿童白血病具有恶性程度高、病情发展迅速及对化学药物治疗很敏感特征，临床多采用化疗方案，确保杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状。虽然如今可采用多种方法有效治疗，但延长患者生存期可能增加中枢神经系统并发症发生[10-11]。中枢神经系统为白血病浸润常见部位，多引发脑血管病变、脑积水、脑白质病变等，损害中枢神经系统，肠内偏瘫、视力障碍、抽搐等症状。其中血管性病变属于常见中枢神经系统白血病并发症，多为脑出血和脑梗死，而且与高血压导致脑出血不同，出血位置与血管分布区无明显关联[12]。白血病所致脑出血主要是由于白细胞淤滞、血小板减少、凝血功能异常等，毛细血管壁破坏，出血，伴随较多微出血灶出血。此外颅脑浸润主要是由于小动脉突发性白细胞增多，淤滞导致血管损伤和出血，溢出血清包绕在血块周围[13]。为实现对白血病中枢神经系统并发症的尽早发现，明确并发症类型，清楚观察到病变范围及浸润范围，为诊治提供可靠的依据，需重视影像学技术的应用[14-16]。其中CT作为影像科常见技术，具有操作简单、价格低廉优势，若患者发生中枢神经系统病变可观察到病灶呈现高密度结节或团块周围的低密度环，若浸润颅盖骨、颅底等，可观察到骨质破坏、边缘毛灶等影像特征[17-18]。但该种方法也存在一定不足，如发生在脑白质病变难以鉴别和发现，而且对急性期出血、微小出血灶检出存在不足[19-21]。针对此种情况，临床加强MRI技术的应用，其可借助反应组织磁化属性的MRI新技术，即SWI序列提高磁敏感效应物质的检出率，实现对微小出血灶的检出。而且MRI增强后FLAIP序列可清晰显示脑膜增厚、强化等[22-23]。本研究显示血管性病变含脑出血15例，CT为点片状高密度影，MRI为T1WI高信号或混杂信号；脑梗死4例，CT影像特征为基底核区及额顶叶片状低密度影，MRI为T1WI低信号，T2WI等信号。颅脑浸润含硬脑膜浸润8例，伴颅骨浸润5例，CT为病灶呈现高密度灶，MRI为T1WI低信号T2WI中等信号；脑实质浸润1例，CT为高密度肿块，MRI为TWI低信号，FLAIR高信号。软脑膜浸润2例，CT为条状的低密度灶，MRI为TWI低信号，DWI较高信号。脑白质病变MRI扫描脑白质T2WI高信号。二次肿瘤MRI为T1WI 稍低信号，T2WI稍高信号，提示行CT及MRI检查可依据影像学资料发现中枢神经系统异常情况，其中CT扫描可出血情况、病灶位置等，而MRI则可进一步发现微出血灶，并呈现T1WI 低信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化[24-25]。

儿童白血病中枢神经系统并发症较为多见，且可发生在全身多部位，尤其颅脑位置发生率较高，需重视采用MRI检查颅脑病变，明确并发症类型，结合临床表现及其他检查判断病情进展，为诊治提供详细依据，研究价值较高。