非运动症状对特发性震颤患者生活质量的影响

王源培 朱红灿 祝清勇

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

特发性震颤(essential tremor，ET)是最常见的运动障碍疾病之一，主要表现为上肢及身体其他部位的体位性或运动性震颤。研究显示，40岁以上人群中ET的患病率为4%[1]，在18～60岁人群中的发病率为1.6%[2]。震颤以双上肢及手部较为显著，呈对称分布或不对称分布，也可累及头部、下肢，一般症状在运动状态下加重，休息时减轻。情绪紧张、焦虑状态下可加重震颤，影响患者持物、倒水等日常活动，部分患者在饮酒后震颤症状得以减轻[3]。ET症状一般不会自动缓解，随着病程的进展，部分患者症状可逐渐加重。ET的病理和发病机制尚不清楚，但有研究显示存在路易体(LB)内含物(蓝斑及迷走神经背核)增多、浦肯野细胞(PC)变性等病理改变[4]。以往ET被认为是一种孤立的单症状性疾病，随着神经科学的进展，越来越多研究表明ET是一种缓慢进展的神经退行性疾病，而且比想象中的更加多样化。它除了运动症状：几种类型的震颤、小脑功能障碍(异常眨眼反射调节、眼球运动障碍、步态共济失调)、姿势不稳、嗅觉和听觉异常等[5]，还可有认知障碍、神经精神疾病(焦虑、抑郁)、疲劳、睡眠障碍等非运动症状。早期国内外对于特发性震颤的运动症状进行了大量研究，近来对ET的非运动症状越来越关注。本文旨在探讨ET患者的非运动症状及其对生活质量的影响，以助于更好地诊断和治疗。

1 对象与方法

1.1对象选取2018-02—2019-01在郑州大学第一附属医院神经内科门诊就诊的ET患者35例，同期健康体检者30例。ET患者均符合2000年美国运动障碍协会和世界震颤研究组织制定的诊断标准[6]。对照组在无任何精神和神经疾病的体检人群中选择，无震颤症状，也无哮喘、肺部疾病、甲状腺功能障碍等生理原因引起的睡眠质量。2组患者均未使用任何可能改变认知行为或精神的药物。所有受试者由专业医师进行详细的病史询问、系统的体格检查及相关量表评定，受试者均签署知情同意书。ET患者年龄(50.57±8.95)岁；男19例，女16例；病程(6.20±2.28)a；文盲13例，小学文化及以上22例。对照组年龄(48.00±9.07)岁；男16例，女14例；文盲7例，小学文化及以上23例。2组年龄、性别、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法采用简易智能状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评估认知功能，评分越低，认知障碍越严重；采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评估患者焦虑程度，总分≥29分，可能是严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；>7分，可能有焦虑；如果<7分，则没有焦虑症状。采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评估患者抑郁程度，总分≥35分，可能是重度抑郁，21～35分是中度抑郁，8～20分是轻度抑郁，<8分无抑郁。根据中国量表协助组提供的数据[7]对焦虑、抑郁程度进行等级分级。采用匹茨堡睡眠指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估最近1个月患者睡眠质量，健康调查简表(the MOS 36-item short form health survey，SF-36)评估患者日常健康情况，疲劳严重度量表(fatigue severity scale，FSS)评估疲劳对患者日常活动的影响。

2 结果

2.12组各项非运动症状指标比较ET组MMSE、SF-36Ph、SF-36Mh评分均低于对照组(P<0.05)，HAMA、HAMD、FSS、PQSI评分均高于对照组(P<0.05)，见表1。ET组中、重度焦虑(17例，48.57%)比对照组(6例，20%)的发生率高(χ2=5.77，P=0.016)，ET组中、重度抑郁(13例，37.14%)比对照组(4例，13.3%)的发生率高(χ2=4.74，P=0.029)，ET组睡眠障碍(18例，51.42%)比对照组(3例，10%)的发生率明显高(χ2=12.68，P=0.000)。

表1 2组非运动症状指标比较Table 1 Comparison of non-motor symptom indexes between two

2.2ET组HAMA、HAMD、FSS和健康量表SF-36Ph、SF-36Mh的相关性分析HAMA、HAMD、FSS与SF-36Ph、SF-36Mh均呈负相关(P<0.05)，即焦虑、抑郁、疲劳均与身心健康呈负相关(P<0.05)，见表2。

表2 ET组HAMA、HAMD、FSS和健康量表SF-36Ph、 SF-36Mh的相关性分析Table 2 Correlation analysis of HAMA，HAMD，FSS andSF-36Ph，SF-36Mh in ET group

3 讨论

本研究发现，轻度认知障碍、焦虑、抑郁、睡眠障碍、疲劳在特发性震颤患者中较常见，且焦虑、抑郁和疲劳症状与身心健康呈负相关，对患者的生命质量有影响。目前，国内外对ET的非运动症状进行了越来越多的研究，其中最常见的NMS是认知障碍。SENGUL等[8]通过研究认知功能和脑之间的关联显微结构的变化，发现在这些ET患者中，包括前额叶皮层(PFC)、边缘、旁边缘、基底神经节和白质结构在内的许多大脑结构的改变与认知功能水平有关，而与年龄、性别和教育程度无关。PFC在控制认知过程中起着至关重要的作用，PFC的损伤会导致认知功能和某些注意类型的损伤[9-10]，DLPFC完整性受损与视觉记忆之间存在关系，他们还发现了语言和执行能力与脑岛之间的相关性。小脑在ET的发病机制中越来越被认为是重要的，这个区域参与认知和情感功能，并与边缘和旁边缘结构联系在一起，这些结构对认知和情绪的整合至关重要[11]。LOMBARDI等[12]发现ET患者在语言流畅性、命名、思维定势转换、语言记忆和工作记忆存在缺陷，将这些发现归因于小脑额叶回路的变化，并指出在小脑病变患者中也观察到类似的认知缺陷。BENITO-LEON等[13]在基于人群的病例对照研究表明，ET患者在测试中表现较差，特别是整体认知能力和执行能力较差，表明小脑-丘脑-额叶通路可能在ET病理中起作用。HOCHE等[14]也发现认知功能在小脑认知情感综合征(CCAS)中同样受到影响，CCAS的特点是执行功能、语言视觉空间功能和情感功能受损。在ET患者病理检验中证实了小脑结构异常，早发和晚发情况相似，表明小脑参与了ET的神经病理和相关的认知障碍，并支持了认知障碍是疾病病理的一部分而不是年龄相关症状的假设。除这些认知缺陷外，ET还发现与痴呆风险增加相关。THAWANI等[15]通过研究老年ET患者发现，其与同龄对照组相比发生痴呆的可能性更大。BERMEIO-PAREIA等[16]发现ET发病越晚，发生痴呆的概率越大。

CHANDRAN等[17]认为焦虑和抑郁与生活质量有关。本研究发现ET组中重度焦虑、抑郁发病率均高于对照组，且与身心健康呈负相关，对ET患者的生命质量有影响。LOMBARDI等[12，18]对18例ET患者进行评估发现，患者存在明显的抑郁，且与震颤严重程度无关。LACRITZ等[19]使用Beck抑郁量表(BDI)对13例进行评估发现，4例患者存在轻中度抑郁，但未发现与震颤严重程度之间的相关性。而在印度对50例病例和50例对照组的研究中，发现震颤严重程度越大抑郁的分越高，提示抑郁症状可能是震颤的继发反应[20]。ETSENGUL等[21]认为抑郁症是疾病潜在机制的一部分，而不是结果，抑郁症状比震颤本身更能预测与震颤相关的ET患者的生命质量；在土耳其对45例ET患者和35例对照组的研究中，Beck焦虑量表得分显著高于对照组，中度和重度焦虑患者的百分比为71.1%，而对照组为20.0%[22]；在纽约的一项研究中，对37个社区居住ET病例与37个社区居民对照病例进行比较，前者汉密尔顿焦虑量表的得分是后者的3倍[23]；在ET中焦虑可能以特定的形式出现，社交恐惧症是最常见的一种，一项对纽约88例ET病例和84例对照组的研究中纳入了DSM-Ⅳ轴型障碍结构化临床访谈的社交恐惧症模块，发现社交恐惧症出现在14.8%的ET病例和3.6%的对照组中[24]。夜间睡眠质量差和睡眠障碍也与ET有关。本研究发现ET患者睡眠障碍比对照组发生率高。CHANDRAN等[25]发现，睡眠质量差但白天没有过度嗜睡可能是由抑郁症引起的。LEON等[26]对65岁以上的人群进行了一项前瞻性研究发现，睡眠时间减少与ET风险增加之间存在显著关系，睡眠时间减少可能是ET的风险之一。疲劳也经常在ET患者中出现，与对照组相比，ET患者疲劳严重度量表评分高，且与身心健康呈负相关。SENGUL等[21]发现疲劳可能与抑郁有相关性，睡眠障碍可能与焦虑有相关性。

ET与帕金森病(Parkinson’s disease，PD)震颤为主型相比，ET患者非运动症状较少，但严重程度相当[27]。一项针对中国人群的流行病学调查报告称，除不宁腿综合征的频率较高外，ET患者出现与正常对照组类似的NMS[28]，因此临床上对于ET的NMS容易误诊、漏诊。由于伴NMS的可能比不伴NMS的ET患者更容易发展为PD[29]，且ET的NMS，如焦虑、抑郁、疲劳与身心健康呈负相关，因此要对NMS进行更加详细全面的评估，尽早诊断和治疗，以提高ET患者的生活质量。由于本次研究样本量较小，有一定局限性，应进一步增加受试者数目，并探究改善ET患者运动症状能否减轻NMS对生活质量的影响，这也是下一步的研究方向。