境外输入新冠肺炎伴局部皮肤红斑1例并文献复习

许明昭 张伟

2020年3月11日世界卫生组织宣布新型冠状病毒(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)已全球大流行，目前全球累计超200余万人被确诊为新型冠状病毒肺炎 ( Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)，简称新冠肺炎，由新型冠状病毒(2019-nCoV) 感染引起。虽目前国内疫情得到初步控制，但由境外输入我国的NCP患者不断增多，给我国的防疫工作带来了新的压力。Recalcati于3月26日首次就NCP患者的皮肤表现发表文章，他们从148名意大利确诊患者中发现有皮肤表现的有18例，8例患者发病时皮肤受累，10例患者入院后皮肤受累，其中皮肤表现为皮肤红斑样改变(14例)最为常见[1]。Beuy Joob曾介绍了泰国一例NCP患者因皮疹就诊，最初被误诊为登革热[2]。而针对我国国内的大样本分析NCP患者多为呼吸道或者消化道症状，并未述及皮肤改变。通过对我院既往收治的70名本土患者调查及随访，均未发现明显皮肤改变，而泰国学者发文表示绝大部分泰国NCP患者没有明显的皮肤病改变[3]。Peter Forster等于2020年4月8日在美国科学院院刊网站上发表文章称，2019-nCoV存在三个变种，中国境内主要为B型，境外以A型和C型为主。是否与不同变种致病特变有所不同，相关有待进一步研究[4]。本院近日收治的一名由比利时输入我国的确诊病例，却伴有皮肤改变。本文介绍了该患者相关情况，并拍下了其皮肤红斑变化的过程，分析其皮肤红斑形成可能机制，并复习相关文献。本病例研究的发表获得了患者的知情同意。

病例资料

患者刘某某，男性，25岁，2020年3月30日因“入境11天，间断发热、咳嗽1周，新型冠状病毒核酸检测阳性1天”入我院隔离病房。患者既往体健，无药物、食物过敏史，无烟酒等不良嗜好。患者籍贯山东威海，于比利时攻读博士学位，入境后在隔离点出现发热、咳嗽不适，咽拭子新冠核酸检测阳性后转入我院隔离病房，入院诊断为新冠冠状病毒肺炎(普通型)。入院后给与羟氯喹口服联合α干扰素雾化吸入抗病毒、中药等治疗，04月10日患者已连续两次咽拭子核酸检测阴性(采样时间间隔超过24 h)，多次胸部CT均提示双肺渗出性改变明显改善(见图1～3)，符合《新型冠状病毒诊疗方案(试行第七版)》出院标准，故停用抗病毒等药物，但因患者粪便新冠核酸仍阳性，继续住院观察。

图1 患者2020年3月30日胸部影像学表现

图2 患者2020年4月4日胸部影像学表现

图3 患者2020年4月10日胸部影像学表现

患者4月14日出现孤立皮肤红斑1块(图4)，位于左前臂内侧近肘关节，范围约5.5 cm×2.0 cm，不高出皮肤，压之不褪色，无触痛，无瘙痒感等，皮肤其余位置无明显变化。患者否认有磕碰等外力作用该处皮肤。

图4 患者4月14日的皮肤改变

我们给予患者多磺酸粘多糖乳膏(喜辽妥)外用涂在患处，一日2～3次。 其后患者皮肤红斑逐渐好转，变化情况如(图5～8)所示，患者4月19日皮肤红斑几乎消退。期间患者曾多次抽血，查血常规及凝血四项，血小板一直正常范围，部分凝血四项指标稍有异常，凝血功能部分指标(见表1)。

图5 患者2020年4月15日的皮肤改变 图6 患者2020年4月16日的皮肤改变 图7 患者2020年4月17日的皮肤改变 图8 患者2020年4月19日的皮肤改变

表1 患者凝血功能部分指标

讨 论

目前国内疫情得到初步控制，但由境外输入我国的NCP患者不断增多，疫情防控的重点随之发生变化。境外病例相比本土病例有一定的特点，Recalcati描述的少数NCP患者皮肤红斑等皮肤改变[1]，先前鲜有文献述及，也没有图片资料。本文记录的1例比利时输入我国的NCP患者刘某某，其皮肤改变的变化过程。但该患者皮肤改变需要除外不典型固定药物疹及皮下出血可能。药物引起的皮肤红斑改变，有文献报道有别嘌醇，苯巴比妥，苯妥英钠，丙戊酸，抗菌磺酰胺，青霉素，红霉素，硝基呋喃妥因，四环素乙酰水杨酸，他汀类药物等均有报道[5]。该患者应用羟氯喹口服联合α干扰素雾化吸入抗病毒、中药等治疗，而患者皮肤改变于停药5天后出现，且无瘙痒感等，故药物性因素引起的皮肤改变证据不足。而患者近期血小板及凝血指标均无明显异常，引起皮下出血的可能性很小。有理由推测该患者左前臂内侧近肘关节类似皮肤红斑样改变，可能与2019-nCoV感染有关，但对于该NCP患者的预后无明显影响。

皮肤多形性红斑以单纯疱疹病毒感染最常见，另外肺炎支原体，丙型肝炎病毒，柯萨奇病毒，尤其在儿童也可能引发多形性红斑[5]。乙肝病毒感染可能与儿童丘疹性肩周(Gianotti-Crosti综合征)有关[6]。梅奥诊所曾分析48例多形性红斑患者的临床特征，其中11例与单纯疱疹病毒感染有关[7]。可见感染因素可能是局部皮肤改变患者的病因。2019-nCoV与SARS-CoV相似，也是主要通过(angiotensin converting enzyme2，ACE2)进入细胞，因为2019-nCoV的S刺突蛋白含SARS-CoV相似的受体结合区域[8]。但没有文献支持ACE2在皮肤细胞中有较高表达，故2019-nCoV并不直接感染皮肤细胞。NCP患者皮肤改变的具体机制有待进一步研究。