多巴酚丁胺负荷超声心动图联合二维斑点追踪技术评估心脏瓣膜病病人心室功能及手术可行性的临床价值

陈轶杰，崔培培，董 琼

心脏瓣膜病是常见的心脏疾病，主要是由先天畸形、黏液性退行性病变、风湿热等原因引起的瓣膜结构改变，导致瓣口狭窄或关闭不全，引起血流障碍，最终导致心肌运动功能异常[1]。瓣膜置换术是外科的主要治疗方式，主要以血流动力学发展及病人临床症状为手术指征。因此，早期评估心室功能及手术可行性对病人诊断及治疗具有重要意义。多巴酚丁胺负荷超声心动图(dobutamine stress echocardiography，DSE)因其有无创、价格低廉、高灵敏性和特异性等优点广泛应用于临床[2]。有研究显示，DSE仅能对心脏瓣膜病病人心功能进行半定量评价，且受限于检查者经验等主观因素，影响结果的准确性[3]。二维斑点追踪技术是近年来发展起来的，是测定心肌运动形变的新技术，其通过定量分析可准确评估病人心肌功能，反映心肌运动状态及功能[4]。目前，二维斑点追踪技术多用于评定节段性运动功能异常的心肌节段，难以区分坏死和存活心肌[5]。本研究利用DSE联合二维斑点追踪技术评估心脏瓣膜病病人心室功能及手术可行性，以期寻找合适的早期诊断及术前评价方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月—2017年3月我院收治的，行手术治疗的心脏瓣膜病病人62例为研究对象，其中男29例，女33例，年龄31～72(48.67±10.29)岁；基础心脏疾病类型：退行性心脏瓣膜病11例，风湿性心脏病51例。以病人负荷过程中左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)增加>10%为手术指证，推荐进行手术治疗。心脏瓣膜病诊断标准符合《心脏瓣膜病诊疗指南》[6]。心脏瓣膜病病人术前纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅰ级或Ⅱ级17例，Ⅲ级或Ⅳ级45例；行二尖瓣置换术36例，主动脉瓣置换术19例，双瓣置换术7例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合心脏瓣膜病诊断标准；病人接受手术治疗；病人及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 合并先天性心脏病、心肌疾病、冠心病病人；合并肝肾功能不全病人；不能配合手术及后续治疗病人；严重高血压、低血压病人；严重不良反应，多巴酚丁胺注射液不耐受病人。

1.3 方法

1.3.1 临床资料收集 收集所有研究对象临床资料，记录年龄、性别、身高、体重、体表面积(BSA)。

1.3.2 行DES及二维斑点追踪技术成像 分别于术前1周及术后1个月对病人进行检查。受检者取左侧卧位，平静呼吸，行常规超声心动图检查，将左心室分为17个节段，选取室壁运动异常节段为研究对象。二维斑点追踪技术成像：应用GE vivid 7超声显像仪M3S探头，频率1.7～3.4 MHz，同步记录胸前导联心电图，分别采集心尖切面(四心腔、两心腔、三心腔)及左心室、右心室短轴切面(二尖瓣、乳头肌、心尖水平)二维动态图像，存储3个或4个心动周期，帧频>50帧/s，脱机分析。DSE：采用0.9%氯化钠注射液稀释多巴酚丁胺注射液静脉输入10 μg/(kg·min)、20 μg/(kg·min)、30 μg/(kg·min)[7]，每个速度持续注射 3 min后进行二维斑点追踪技术成像检查。

1.3.3 相关图像指标 测量LVEF、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室舒张末期内径(leftventricularend-diastolic diameter，LVEDD)、每搏排出量(SV)、左室整体纵向应变(global longitudinalstrain，GLS)、整体圆周应变(global circumferential strain，GCS)、整体径向应变(global radial strain，GRS)、左室收缩末期内径(LVESD)。将动态图像导入Qlab8.1软件对各心室节段心肌节段进行分析，选取左室壁、后间隔二尖瓣瓣环处及心尖部，生成两个取样点同步位移曲线，对两个位点收缩期最大位移(TMAD midpt)及其占左室长径百分比(TMAD midpt%)进行测定。

2 结 果

2.1 心脏瓣膜病病人手术前后常规二维超声参数比较 与术前比较，术后心脏瓣膜病病人LVEDD、LVEDV、SV、GLS、GCS降低(P<0.05)，LVEF、TMAD midpt、TMAD midpt%、GRS升高(P<0.01)。详见表1。

表1 心脏瓣膜病病人手术前后常规二维超声参数比较(±s)

2.2 心脏瓣膜病病人不同时间DSE联合二维斑点追踪技术相关参数比较 药物负荷为30 μg/(kg·min)时LVEF>10%，达到手术指证，与静息状态比较，各负荷剂量及术后1个月心脏瓣膜病病人LVEF、TMAD midpt、TMAD midpt%均升高，GLS、GCS降低(P<0.05)。详见表2。

表2 心脏瓣膜病病人DSE联合二维斑点追踪技术相关参数比较(±s)

3 讨 论

心脏瓣膜病是引起心力衰竭的主要心脏疾病之一，早期症状不明显，病人出现症状就诊时病情较严重，生存期缩短。由于该病初期症状不明显及医疗技术限制，部分病人就诊时心脏瓣膜病多伴有心力衰竭，有研究发现，手术治疗可显著改善病人心脏功能和心肌供血[8]，因此，早期筛查诊断及评估手术治疗的可行性十分重要。

目前，心脏瓣膜病病人手术时机的选择存在争议，Han等[9]研究认为，LVEF≤55%，左室缩短率(LVFS)≤27%，LVESD≥55 mm可进行手术治疗。多巴酚丁胺具有正性肌力作用，引起房室传导加速，心肌收缩力增加，剂量为20～40 μg/(kg·min)时SV和LVEF增加。多巴酚丁胺引起瓣膜口血流动力学、心室功能等改变，且药物剂量可人为控制，药物作用消失较快，与超声影像学技术结合，可为临床诊断、治疗提供信息。有研究显示，症状较轻的瓣膜病变病人瓣膜活动异常可能出现在疾病症状发现之前，静息状态超声心动图常不能全面反映病人瓣膜状态，因此，有研究者将DSE技术应用于瓣膜疾病的临床诊断和治疗方式选择等方面[10]。Go等[11]研究发现，负荷状态下，主动脉瓣关闭不全病人LVEF、LVFS升高，LVEDV降低，提示存在心肌收缩储备，可能是主动脉瓣关闭不全病人手术时机选择的决定因素，对术后病人预后具有重要的临床意义。但DSE测量结果受限于检测者技术水平及受检者呼吸、心率等因素，且测量结果需脱机分析导致丢失部分信息，降低测量结果准确性。因此，本研究将DSE与二维斑点追踪成像技术结合用于心脏瓣膜病病人心功能的测定。

二维斑点追踪成像技术是近年来发展起来的超声成像模式，通过定量测定心肌组织运动位移、应变等参数，进而评价整体心肌功能，较常规超声技术更具优势。有研究显示，二维斑点追踪成像技术可用于评价高血压性心肌病[12]、糖尿病心肌病[13]的治疗。商志娟等[14-15]应用二维斑点追踪成像技术评价阵发孤立性心房颤动病人左心房功能，结果显示左心房长轴方向整体应变率减低，左心房收缩功能受损，提示病人心功能损伤。本研究结果显示，药物负荷为30 μg/(kg·min)时LVEF>10%，心脏瓣膜病病人达到手术指证。与静息状态比较，各负荷剂量及术后1个月复查LVEF、TMAD midpt、TMAD midpt%均显著增加，GLS、GCS均减低，提示各剂量药物负荷下病人心肌损伤逐步改善，术后恢复到正常水平，提示存在左室收缩储备功能，与Han等[9]研究结果一致；TMAD midpt、TMAD midpt%、GLS、GCS评价病人左心室收缩储备功能及手术可行性方面较LVEF具有较高的敏感性。

综上所述，DSE联合二维斑点追踪技术可用于评估心脏瓣膜病病人心肌功能及手术可行性。本研究不足之处在于未对不同手术方式病人进行分类分析，可能对结果造成一定偏倚，今后应进一步加大样本量并分类统计进行深入研究。