2 例白内障术后真菌性角膜溃疡的诊断与治疗

邹攀 马萍 鲁静

（成都东区爱尔眼科 四川 成都 610000）

病例1：患者，女，46 岁，因“左眼长一白点，视力下降4 天”入院。

查体：VOD：0.25；VOS：0.04；左眼结膜混合型充血++，角膜角膜瞳孔区偏下方见一不规则灰白色溃疡灶，约5×6mm，周围角膜水肿，前房中央深度约3mm，周边深度约1CT，AR（+），Tyndall（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3mm，直接对光反射迟钝，人工晶体位正，眼底窥不清；右眼查体（-）。眼压：R：14.5mmHg，L：14.0mmHg。既往史：8 天前行左眼Phaco+IOL 术，糖尿病4 年，长期口服二甲双胍，血糖控制良好，4 年前行肺结核瘤切除手术，术后定期复查肺功能稳定。治疗：入院立即行角膜刮片提示：见大量菌丝。角膜共焦检查见大量菌丝；微生物培养，2 天后微生物培养提示:见曲霉菌生长。

诊断：（1）左眼真菌性角膜溃疡；（2）左眼白内障术后人工晶体眼；（3）右眼并发性白内障；（4）2 型糖尿病用药：全身静滴氟康唑，局部频点那他霉素眼液，两性白霉素B 眼液，抗真菌治疗，美多丽散瞳，贝复舒眼用凝胶促进角膜恢复。治疗19 天后溃疡愈合不明显，行左眼羊膜移植术，术后继续抗真菌治疗，术后第8 天出院。出院查体：VOD：0.25；VOS：0.08 小孔镜0.2，左眼眼睑无肿胀，睑缘无分泌物，结膜无充血，角膜绷带镜在位，角膜透明，羊膜部分溶解，角膜缝线在位，无松动，前房清，深浅正常，瞳孔圆，对光反射正常，人工晶体位正，玻璃体絮状混浊，眼底窥不清。术后3月门诊复查，羊膜大部分融化，溃疡灶愈合呈灰白色斑翳，视力提升至0.5。

病例2：患者，男，45 岁，因“右眼卡、视力下降1 天”入院。查体：VOD：CF/30cm，VOS：NLP，双眼睑（-），右眼混合充血（+），角膜中央偏颞下方见约4×5mm 不规则灰白色混浊溃疡灶，荧光素染色（+），KP(+)，前房中央深度3mm，大量粉尘状渗出，AR（+），Tyndall（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大直径约5mm，对光反射正常，玻璃体絮状混浊，眼底视盘周围萎缩斑，全视网膜呈豹纹状改变；左眼结膜充血（+），角膜灰白色混浊，荧光色染色（+），KP(+)，前房中央深度约1.5mm，周边深度约3/4CT，瞳孔圆，直径2mm，直接对光反射消失，余窥不清；眼压：R：21.0mmHg，L：--。既往史：15 天前右眼Phaco+IOL 术；自幼双眼高度近视，45 天前因视网膜裂孔行右眼视网膜光凝治疗，3 年前左眼因青光眼失明。

治疗：入院立即行角膜刮片提示：见大量菌丝。角膜共焦检查见大量菌丝；微生物培养，3 天后微生物培养提示：见曲霉菌生长。诊断：（1）右眼真菌性角膜溃疡；（2）右眼人工晶体眼；（3）右眼高度近视性视网膜病变；（4）左眼盲。治疗用药：全身静滴氟康唑，局部频点那他霉素眼液，两性霉素B眼液，抗真菌治疗，美多丽散瞳，贝复舒眼用凝胶促进角膜恢复。治疗4 天后溃疡愈合不明显，行右眼角膜溃疡清除术，术后继续抗真菌治疗，出院查体：VOD：0.1，VOS：NLP，右眼结膜轻充血，角膜溃疡愈合呈浅灰白色混浊，KP(-)，前房清，深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大直径约5mm，对光反射正常，玻璃体絮状混浊，眼底视盘周围萎缩斑，全视网膜呈豹纹状改变。

讨论：

病因分析：眼部真菌感染的途径有外源性和内源性。外源性眼内真菌感染多发生在免疫功能好的健康人，主要由手术、穿通性眼外伤和外眼病变扩散等途径引起，极少由霉菌性角膜炎扩散引起。内源性真菌性眼内炎多发生在患有全身疾病、机体抵抗力低或有免疫缺陷的患者，滥用抗生素致菌群失调，患眼以外的远处病灶经血源传播眼内而发病[1]。该2 名患者均为白内障手术后2 周内出现角膜溃疡，考虑外源性感染途径，翻阅文献未见有相关报道。

（1）我们调取了两名患者行白内障手术术中情况，手术超声能量及时间均正常，术中无任何并发症。

（2）我们首先详细询问病史，2 名患者均为农民，家庭卫生环境尚可，否认了外伤（植物划伤）或指甲划伤,均无灰指甲，甲沟炎等疾病。

（3）患者出院后点眼药水均遵医嘱规范点眼，瓶口未触及角膜，将患者出院带的滴眼液行微生物培养均未见真菌生长,排除了滴眼液感染。

（4）调取患者术前泪道冲洗资料，双侧泪道冲洗均通畅，无返流，无分泌物，排除泪囊细菌逆行导致角膜溃疡。

（5）患者1 术后可乐必妥眼液，典必殊眼液点眼qid，持续用药8 天；患者2 可乐必妥眼液点眼qid，百利特眼液点眼q2h，长期局部大量抗生素和激素用药，导致眼部正常菌群失调而致霉菌感染加重[2]。糖皮质激素一方面会增加真菌在角膜中的繁殖力和侵 袭力，加速真菌的生长力，另一方面抑制蛋白合成促进蛋白分解而延长病损角膜的修复周期，加重角膜病情[2]。

（6）白内障手术会对睑板腺功能造成一定影响，进而影响泪膜的稳定，间接造成角膜上皮屏障功能的改变。高血糖环境可破坏眼表正常功能，改变角膜上皮的屏障保护作用，患者1长期糖尿病，角膜上皮细胞粘附力下降、易剥脱、白内障术后角膜感染几率增加[3]。

（7）2 名患者本次入院查体均可见房水闪辉，未见积脓，玻璃体腔无炎性渗出，眼底视网膜未见炎性渗出，密切观察眼B超及眼底未见明显异常变化，排除了真菌性眼内炎的可能。

治疗：真菌性角膜溃疡，单纯药物治疗效果差，尽早行角膜溃疡清创有利于溃疡面苔被的去除，抗真菌药物更易达到病灶。抗真菌药物以多烯类及咪唑类为主，如咪康唑、益康唑、那他霉素等，主要对丝状菌感染有效，但由于丝状菌多向深部浸润，因此治疗效果差，疗程长。两性霉素、那他霉素，氟康唑等抗真菌药物对酵母菌如白色念珠菌等较少向基质深层及眼内浸润的真菌有效。

预防：患者本身的身体状况也是重要因素，若患者手术时处于月经期或患有感冒等情况，自身免疫力、抵抗力下降，也有可能导致术后眼内炎的发生。所以，应对患者的自身情况高度重视，患者若有明确的感冒及发热史、血糖水平较高、长期服用皮质类固醇等药物导致免疫力及抵抗力下降或身体局部有感染等均应延缓手术日期，先进行调节免疫、抗感染等治疗，再根据治疗后情况，择期手术[5]白内障手术患者术后仔细交代点眼药水方法，点眼前洗净双手，滴眼液瓶口不能接触角膜，尽量让家属点眼，术后避免长期大量使用抗生素及激素，应密切观察角膜情况，术后3 ～7 天复诊。

白内障术后易发生角膜溃疡的高危人群包括干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的患者；神经性皮炎、全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用糖皮质激素的患者，建议给予预防性治疗。如对干燥性眼病患者，术前后可根据病因使用免疫抑制剂或加强人工泪膜，严重者甚至行手术栓塞泪小点等；对神经性皮炎患者，术前后应注意控制症状；对全身免疫功能障碍患者，应进行全身治疗，增强抗生素但减少糖皮质激素的使用[5]。