交通创伤后应急障碍综合征现状分析及认知行为疗法研究进展

刘颖 李峰( 通讯作者) 陈建荣

（南通大学第二附属医院 江苏 南通 226001）

创伤后应激障碍是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人死亡，或者遭受死亡威胁、严重创伤、躯体完整性受到威胁后，导致个体延迟出现和持续存在精神障碍。研究数据显示[1]世界范围内，超过70%的人在一生中至少经历1 次创伤性事件（traumatic event），大概有31%的人会经历4 次及以上。创伤后应激障碍PTSD 是经历创伤事件后最为常见的心理病理性反应，根据不同国家（地区）的文化背景以及经济发展水平，PTSD 的终身患病率大概在1.3%～12.2%，年患病率大概在0.2%～3.8%[2]。国内对PTSD 的研究起步相对较晚，目前无全国性普查，仅有部分社区性调查研究，对交通事故、矿难、地震等方面的研究较为集中[3]；徐唯等[4]研究发现特大爆炸事故后PTSD 的发生率高达78.6%；陈海燕等[5]对海军救援人员创伤暴露后心理影响的类似研究显示救援人员创伤暴露与抑郁症发生密切相关；国内其他调查显示[6]经历过创伤事件的人群中PTSD 的发生率高达30.0 ～67.9%。

1.我国交通创伤现状成为创伤后应激障碍高发因素

创伤患者按受伤原因分类，包括道路交通伤害、暴力袭击伤害、恐怖袭击伤害、工作安全事件等，其中交通伤所占比例最高，交通事故导致创伤性颅脑损伤已成为导致死亡及威胁健康的首要因素之一[7]。WH0 全球疾病控制中心的评估显示2020 年道路交通事故将成为世界第三大致死因素[8]。在中国由于社会和经济等多因素的影响，道路交通伤患者的伤情更为严重，有统计数据显示[9]中美两国道路交通伤患者群体中，中国患者颅脑损伤发生率（27.1%）明显高于美国（11.1%）。美国道路交通伤患者大部分发生于汽车内（62.7%），而在中国只有14.2%的道路交通伤患者发生于汽车内，电动车患者、摩托车患者和行人均占较高的比例，分别是32.9%、20.0%和16.8%。伤情严重势必带来心理创伤严重程度增加，成为PTSD 的高发因素。

2.交通伤患者创伤后应急障碍的影响

2.1 我国交通伤人群特点

在中国，道路交通伤患者除了伤情严重程度的特点，受伤人群以中青年男性患者占比高。我院急诊重症监护病房2017 年5 月—2018 年12 月收治的严重创伤患者数据，共148 例，其中道路交通伤患者106 例，占比高达71.62%。106 例交通伤患者中，男性76 例，占比71.7%，男女比例2.53:1；年龄20 ～60 岁82 例，占比77.4%。这与国内西安、成都及华东等其他地区的统计数据相似[10，11]，与本省江阴地区报道的数据也较接近[12]。

2.2 交通伤患者创伤后应急障碍的严重影响

PTSD 伴随着直接和间接的公共卫生后果，包括自杀、继发性精神疾病、药物滥用、功能受损、健康问题和生命机会减少[13]。PTSD与抑郁症以及自我报告的健康问题之间也存在显着关联[14]；也有研究表明，PTSD 患者中重度焦虑症的患病率高达30%～50%[15]。且PTSD 已被证明可导致失业风险增加150%，婚姻不稳定增加60%，患者自杀超过任何其他焦虑症，因为失业时间的延长和情绪障碍造成了政府经济补偿的显著增加。事故中受伤的人以及家庭暴力的PTSD 患者越来越多地寻求医疗帮助来解决情绪压力的症状；由于PTSD 病程长，易复发，对个人和家庭以及社会潜在的负面影响越来越被认知。我国交通伤多发人群是中青年男性，类似研究发现急诊创伤后男性并不能更好应对心理问题，男性与女性在急诊创伤后焦虑症发生率没有差异。因此，作为家庭中的重要成员和主要经济来源的男性患者，存活下来若发生PTSD,会长期严重降低患者及家庭的生活质量，对家庭和社会的稳定性造成严重影响。因此在中国，关注交通伤造成的多发伤患者的心理预后更值得关注和重视，通过多种措施来防治交通伤患者的PTSD 的发生，改善高危患者救治成功率和重返社会率。国内更多从事创伤救治的医护人员也开始重视对PTSD的干预治疗。

3.创伤后应急障碍的治疗进展

3.1 传统治疗方法

目前国内多数重症病房对创伤后患者心理干预的认知仍停留在镇静镇痛药物治疗和语言安抚的简单心理护理层面，而且临床医护并未将PTSD 作为一个创伤后潜在风险进行管理，而且常常混淆了ICU 谵妄与创伤后心理障碍的临床表现，将对谵妄的处理视为创伤后心理障碍干预。但有临床研究观察重症监护病房中患者谵妄和PTSD 的情况，结果显示患者镇静水平的波动增加了谵妄的发生率，但谵妄并未影响到发生PTSD、焦虑或抑郁的风险。如果患者有创伤后应激障碍、焦虑或抑郁症，则健康相关的生活质量（SF-36 量表测定）会降低，但这未受到重症监护病房中记忆和谵妄的影响。这提示仅对谵妄症状进行控制，并不能降低患者发生PTSD 的风险，临床上应早期重视潜在PTSD患者并进行早期干预。

3.2 认知行为疗法

3.2.1 认知行为疗法的定义 认知行为疗法是包括认知技术和行为技术的一类心理治疗方法的总称，强调认知、行为、情绪和生理之间的相互影响，通过认知治疗和行为治疗等技术改变个体非适应性的思维和行为模式，减少情绪与行为失调，达到精神症状与非适应的认知和行为模式的改善，是一种结构化、短程的、易操作的心理治疗方法。2010 年中国的《创伤后应激障碍防治指南》中建议将CBT 作为一线治疗措施在创伤后应激障碍的治疗中进行常规应用。

3.2.2 认知行为疗法大致可分为3 个阶段 治疗早期以建立良好的治疗关系为主，评估患者，识别情绪改变和不良认知。治疗中期的主要任务是通过认知重建建立理性思维，逐步改变原来的想法和计划。治疗后期的重点是处理可能引起复发的情况并对治疗效果强化和巩固，将之前学会的认知行为治疗方法用到将来的生活中，帮助患者建立起能独立处理复发和解决新问题的能力。

3.2.3 认知行为疗法的疗效评价 2018 年国外最新一组数据分析充分肯定认知行为疗法治疗创伤应激障碍综合征的效果，Svenningsen 等检索了3568 篇文献，从中筛选出12 篇论文，对创伤后应激障碍的治疗进行了分析，其结果显示，基于心理动力（psychodynamic,PDT）和认知CBT 的干预措施均是针对创伤后应激障碍的有效治疗方法，虽然治疗师和临床医生倾向于采用PDT 为基础的干预措施，但证据倾向CBT 作为更有效的治疗措施。

3.3 早期认知行为疗法

3.3.1 早期认知行为疗法的开始时机 关于创伤患者开始实施CBT 的合适时机目前未查阅到相关规范。2017 年Meiser-Stedman 等进行的研究结果显示认知干预治疗可有效地作为青年创伤后应激障碍的早期治疗。该试验不支持“观察性等待”延伸到创伤后2 ～6 个月，因为没有观察到等待组期望目标的改善，特别是在功能和抑郁方面。我们在研究中建议患者在ICU 医疗支持下能维持生命体征稳定且意识恢复，即为早期认知行为疗法的开始时机。

3.3.2 早期认知行为疗法的疗效评价 Cochrane 关于早期心理干预治疗急性创伤性应激症状的系统检索研究显示，检索符合标准的15 项研究（两项是长期随访研究）中的12 项研究评估了短期针对创伤的认知行为干预（TF-CBT）比等待治疗（6 项研究，471 名参与者）和支持性咨询（4 项研究，198 名参与者）更有效。多项研究显示即使是简单的认知行为疗法，在早期实施也加速了急性PTSD 症状的恢复，对抑郁患者和创伤后1 个月内纳入的患者疗效增强。

4.展望

PTSD 是一种需要远期追踪和干预的症状，患者在离开医院后医护人员需要更合理的手段对患者实施追踪干预，减少治疗中断现象。由此应用网络进行后续心理评估和治疗也被重视并运用到PTSD 的康复治疗中。其应用有助于减少在创伤事件发生后立即进行推广和评估的成本。应用互联网和CBT 的应对技能培训和点对点支持，被证明有助于矫正抑郁症和创伤后应激障碍的症状的潜在可能。

综上所述，我国交通伤现状下，应该重视减少交通伤患者潜在的创伤后应激障碍发生；如何更早期、合理的采用认知行为干预措施对PTSD 进行预防是临床医护人员要研究观察的重点；为提高患者出院后有效追踪和随访率，后续以基于网络和即时通讯的互联网及门诊随访模式对创伤出院的患者群体进行跟踪治疗，也是我们要积极探讨的问题。通过院内早期干预及出院后有效追踪，以期降低PTSD 的发生率，并提高创伤患者的生活质量和重返社会率。