大型公立医院平均住院日管理实践探讨

吉雅玲 张一枝 李朝阳 周立涛

随着医药卫生体制改的逐渐深入，取消药品耗材加成、收费价格调整及分级诊疗等措施的逐步推进，公立医院尤其是大型公立医疗机构面临的竞争压力越来越大，医院增收困难，而成本项目越来越多。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》中提出，到2020年基本形成保障可持续的公立医院运行新机制，推动各级医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。这就需要各级公立医院能充分利用有限的资源，实现高效运转，并能为患者提供优质的医疗服务。

平均住院日是全面反映医院工作效率和医院管理水平、评估医疗卫生资源利用率的的重要指标，其结果影响医院管理效率和患者的经济负担[1-2]。江苏省三级综合医院评审标准实施细则中涉及平均住院日管理的条款提出，平均住院日≤10天为C级标准，≤全省同类别医院均值为B级标准，≤8天才可以达到评分A级的标准。我院为淮安市规模最大的公立三级甲等综合医院，通过各种措施综合管控平均住院日，取得了较好效果。

1 平均住院日的影响因素分析

我院总床位2 930张，年出院患者约12万人次，年门急诊量约150万人次，2015年平均住院日10.2天。为了能进一步降低全院平均住院日，我院组织了行政、医技、临床医生等人员通过头脑风暴确定了影响平均住院日的几个要素，包括：①政策因素，如医疗保险制度、第三方支付等；②患者因素，如患者的疾病病种差异、疾病变化等；③医疗因素，如医生水平差异导致的住院时间延长，少部分医疗人员延长患者住院日的主观行为等；④管理因素，如医院是否严格考核各科室平均住院日、能否加快检查效率、有效减少检查的预约时间、是否将康复患者转至下级医院进一步治疗等。因前两项因素医院难以控制，所以我院从医疗因素以及管理因素着手，强化管理，取得了良好效果。

1 全方位管控降低平均住院日

1.1 重新制定考核方案

我院于2017年成立诊疗组，重新制定针对平均住院日的考核方案。同时将平均住院日的目标值细化，参考往年数据为各科室设置符合各自特点的目标值[3]，各科室也可以实时查询自身的平均住院日。行政早交班人员每日汇报全院平均住院日，对住院日较长科室及时反馈；每月院周会上对超标科室进行通报，并严格执行考核方案，予以相应的绩效处罚。

1.2 严格控制手术接台时间

通过调取2018年医院7 000余例外科手术接台时间，发现平均接台时间为34分钟，经过调研发现手术室存在一些问题，如缺少手术准备间，术前患者准备工作在手术间进行，导致手术准备时间延长；术后患者在手术间进行拔管等复苏操作，浪费手术间资源等。经过重新规划，增加了手术准备间，扩建了复苏间，并制定了手术接台的相关制度，对接台时间异常的手术进行绩效考核。这些措施的实施取得了良好效果，改善后调取2019年8 000余例手术接台时间，发现已下降至19分钟。

1.3 大力发展日间手术

日间手术服务效率明显高于普通手术，价格较低，可提高医院各项资源的利用效率，同时可大大缩短手术前等待时间[4]。我院于2018年正式开展日间手术，由各临床专科集中管理，各科室再留出固定床位收治该类患者。由病区负责该类患者的预约、评估、术后管理、随访与评估等。医院目前开展的日间手术病种包括乳腺良性肿瘤、胃息肉、外痔、白内障、声带息肉等，已开展1 000余例，手术费用及耗费时间明显短于普通手术。

1.4 加快影像科室检查效率

在实地调研中发现，医院放射科当日可基本完成全部检查，但MRI和CT等待时间较长，分别为2.5天和0.8天。经过调研发现，放射科在上午可完成全天工作量的3/4左右，而MRI和CT上午和下午工作量相仿，提示放射科工作人员的工作强度不均衡，上下午忙闲不均。为打破这一现象，医院将CT、MRI和放射科3个科室进行整合，打破原有各自为政的模式，按照解剖部位重新划分亚专科，包括头颅、神经、五官诊断组，心胸、乳腺诊断组，腹部、盆腔诊断组，四肢、骨骼诊断组，各诊断组优先诊断本方向影像报告，在工作量不均衡时可在组间协调，确保工作人员工作效率的最大化。经调研发现，此模式整体运行效率提高，每周能增加MRI诊断量250余份，预约等待时间减少了1天，CT预约等待时间下降了0.2天。

1.5 推行加速康复理念

因医护人员对加速康复理念认知不足，推行较为缓慢，导致加速康复外科未引起足够重视。医院2017年邀请国内外知名专家学者传授加速康复理念，分批次选拔医护人员外出学习最新加速康复技术，包括微创技术、麻醉技术优化、围手术期镇痛等，建立“多学科协作、医护麻醉一体化”的加速康复外科模式[5]。目前已实施加速康复外科的科室包括普外科、骨科、妇科、胸外科等，已开展加速康复病种包括胆囊息肉、胆结石、胰腺癌、卵巢囊肿、膀胱肿瘤等手术2 000余例，调研发现，进入加速康复路径的疾病病种其平均住院日明显缩短，如膀胱肿瘤平均住院日较前减少了5天，胆囊结石减少了4天，输卵管妊娠减少了1天。由此可以看出管控效果明显。

3 总体效果分析

通过多种措施的干预与系统管理，我院平均住院日呈逐年下降趋势，2016年平均住院日9.9天，2017年平均住院日9.2天，2018年已降至8.7天，但是距离江苏省三级综合医院评审标准实施细则中要求的8天尚有差距。缩短平均住院日是一个涉及多方面、多部门的综合性系统工程，除了医院多方面管理干预，同时还需要各职能部门与临床医技科室之间密切协作[6]。在确保良好的医院服务质量的情况下，将医院平均住院日有效缩短，有利于降低患者医疗费用，提高患者满意度，帮助医院尽可能缩小医疗服务成本，提高运行效率。随着按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)的推广应用，医院也将利用DRGs指标体系中的CMI值来制定适合各个科室不同病种的目标值，使其更为公平公正[7]，并通过制定更合理的方案来进一步缩短平均住院日，实现医院资源利用的最优化。