患者家属参与医疗决策的现状与启示

吴菲霞 温焕 陶文雯 周洪昌

随着人们健康认知的提高和维权意识不断提升，患者及家属决策参与的意愿增强，从医疗卫生保健的被动接受者向主动参与者转变[1]。决策参与（Decision Making Participation）是患者及家属考虑疾病医疗方案可能发生的结局和需求，向医护人员咨询疾病信息，双方达成一致协议的过程[2]。患者在住院期间需要与医生签署《授权委托书》，以书面形式指定一名决策代理者，通常是患者家属[3]。据调查[4-6]，临床上超过半数的家属参与了医疗决策，尤其当患者处于昏迷、临终、未成年、精神疾病等情况下，因其决策能力受限，需由家属担任决策者。当前研究主要关注了患者的决策参与，尚未有研究对家属的决策参与进行综述。本文通过文献回顾，探讨国内外家属决策参与的研究进展，以期为临床实践提供参考。

1 家属决策参与的必要性

1.1 医疗决策代理的法律规制

1.1.1 国外法律法规

在美国，代理决策者(surrogate decision makers)是指患者事先指定的委托人或由法院规定的监护人，代表无行为能力的个体做出医疗决定。若指定的代理决策者无法参与决策或者患者没有指定的代理决策者，则由患者家属代理决策[7]。法国医疗卫生法规定每个患者要向医疗单位提供规范明确的个人信息，并要求患者在住院期间以书面形式指定代理决策者[8]。韩国医疗卫生法规定患者的家庭成员，如配偶、父母、子女以及兄弟姐妹，在没有正式指定程序的情况下，有权代理患者的医疗决策[9]。

1.1.2 国内法律法规

我国《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字”。我国《病历书写基本规范》第10条规定，“患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字”。我国台湾地区《病人自主权利法》第10条规定：“医疗委任代理人于意愿人意识昏迷或无法清楚表达意愿时，代理意愿人表达医疗意愿”[3]。

1.2 家属决策参与的意义

家庭是社会的最基本单位，是患者重要的社会支持系统，为患者提供精神和物质上的帮助，并承担着支持保护患者和维护患者最佳利益的责任和义务[10]。家属的参与在复杂的决策过程中起着至关重要的作用[11]，首先，家属的参与有利于维护患者的利益，为患者出谋划策，排忧解难；其次，家属的参与有利于维护家庭的整体利益，家属的利益与患者息息相关，有言道“一人生病全家倒下”，家属有维护整个家庭利益的决策发言权；最后，医生需要家属的参与，家属是医生与患者之间必要的交流媒介，能够为疾病的诊断和治疗提供重要帮助。因此，医疗决策方案应该由整个家庭共同决定。家属的参与并非是违背患者自主性原则，相反，患者的自主决定往往是在家庭参与、家庭支持和家庭协调一致基础上的自主，对患者来说家庭利益也是其“自我利益”的一部分[12]。同时家属的决策参与更是顺应了国际呼吁的“以人为本”医生、患者和家属三方共同参与的共享决策模式[13]。

1.3 传统文化

医疗决定会涉及到患者的家庭利益,无论在中国还是在西方的文化中都给予了家属一定的代理知情同意权利。中国传统文化是以儒家文化为主体,中国传统社会是以家为核心的社会有机体。家庭有着浓厚的人情味，是人的精神支柱，强调了成员履行的道德责任，从而形成相互关怀、相互救助的和谐大家庭[12]。但与此同时，家属在面临患者临终时会经历严重的决策冲突和压力，一面是受“孝梯为先”的道德教化，难以放弃延长生命的治疗；另一面是因救治希望的渺茫,同情患者经历的痛苦，遵从患者先前的遗愿以及担心高昂的医疗费用，不得不放弃治疗[14]。理想状态下的决策应该是以个人权利为核心，家庭利益为基础，权衡各方面的因素，实现利益最大化[12]。

2 家属决策参与的现状

2.1 家属决策参与的意愿

国内1项对2696例各行人员的决策主体选择倾向调查研究显示[6]，对于智力正常成年患者,其医疗决策有家属参与的占27%；对于神智不清患者,其医疗决策有家属参与的占60%。加拿大有80%-90%的家庭成员希望参与决策；法国有一半家属希望参与ICU患者的医疗决策；美国一项定性研究表示ICU家属希望参与到临终决策中[15]。国内对家属决策参与的研究很少见，杨鹤林等[16]在对精神分裂症患者家属决策参与意愿的研究中发现，家属的“信息需求”及“沟通意愿”参与率高，但“决策意愿”的主动性比例低，这与我国传统的就医习惯和医疗服务模式以及特殊的病种有关，Chen等[17]的研究结果也证实了中国消费者在日常生活方面更喜欢自主决策，但在精神卫生保健领域，患者及家属更愿意把决定权交给医生。Johnson等[18]对230代理决策者的前瞻性研究显示，在重症监护室没有决策行为能力的患者家属中，有关生命支持的医疗决策，55%的家属希望有决策主导权，40%的家属希望与医生共同决策，5%的家属希望由医生做出决定；另外，相比于一些如抗生素的治疗等常规决策，家属更倾向于价值敏感的生命支持的决策参与。

2.2 患者对家属决策参与的期望与实际情况

有学者[4-5]在决策参与期待量表（Control Preference Scale）的5个选项上增加了家属决策参与的内容，分别为“家属全权代表, 家属参与多于自己, 家属和自己同等参与, 家属参与少于自己, 无家属参与”。对手术患者的调查结果显示，患者期望家属参与和家属实际参与均占85%以上，但两者的一致性不高，符合率为58%～60%。其中，约半数的决策由家属掌控决策主导权。另有学者发现[19]，62%的患者无法独立签署治疗方案的知情同意书，他们必须依赖代理决策者做出决策。可见，家属在决策过程中起着不可或缺的作用。

2.3 家属决策参与的影响因素

家属决策参与的影响因素涉及多方面[9,13,20-22]。①患者方面：不同的人口社会学背景，包括性别、年龄、学历、宗教信仰、生育情况等。②家属方面：性格特征、社会地位、文化背景、就医经历、与患者的关系、对医院的信任度、疾病知识的了解程度、应对方式、焦虑和抑郁史等。③疾病特征：种类、病情、病程、急慢性、意识障碍。④决策本身：决策的类型、时间、性质、是否有相关的决策指南或共识，利弊风险的证据。⑤医疗方面：有无决策支持和资源、医疗服务模式和文化、临床医生对患者的病情是否有清晰、明确的了解，是否以通俗易懂的语言准确地告知家属患者的病情，医患关系，医院环境设施，如清洁、舒适、噪音水平和隐私等。综上，决策参与的三大障碍因素是：患者及家属缺乏决策能力、医护人员缺乏时间、临床情境复杂。决策参与的三大促进因素是：临床过程的积极影响、患者的临床结局、医护人员的积极推动[23-24]。决策本质上是在特定的情境下，要素之间相互作用复杂的过程。通过全面了解家属在决策参与中存在的阻碍因素和促进因素，可以有效促进家属参与。

3 家属决策参与面临的挑战与建议

3.1 家属决策面临的挑战

3.1.1 家属决策的心理压力

决策是一个复杂多变的过程，也是一个重要的压力源，约1/3的代理决策者存在负性情绪，直到决策后仍存在高强度的决策困境和心理压力[9,21]。决策困境的主要特征是语言上的不确定性，表现为对不希望结果的关注，在选择之间摇摆不定，推迟决定，质疑个人价值观，全神贯注于决策并对决定感到情感上的痛苦。在韩国决策中，家属的平均决策困境水平是患者的2～3倍[9]。决策困境与决策后悔、决策后焦虑之间存在显著关联[25]。临床上，医护人员往往关注于患者的救治，而忽视了家属的需求，缺乏相关支持，导致家属出现紧张、焦虑不安、恐惧的情绪。尤其是重症监护病房，患者与家属的隔离制度，高风险、高压力的环境极易引起家属不适，包括恐惧、压抑、难过、创伤后应激障碍、严重时可引起躯体症状，如失眠，食欲减退，疲劳等[26-28]。决策作为应激源引发家属的负性情绪，于此同时，家属的负性心理也会影响决策的应对能力和决策质量[29]。

3.1.2 家属决策的质量

加拿大渥太华医院研究所开发的决策辅助网站上将决策质量定义为在知情的基础上，符合个人价值观。知情是指决策者在了解患者病情和选择的重要事件后，对其利益和损害的风险有现实的预期；符合个人价值观是指所做出的选择和患者最想要的结果相一致。但临床上，决策情景比较复杂，易受多方面因素的影响，加上决策需求因人而异，因此很难保证家属做出的决策与患者本人的决策期望相一致。研究发现，患者和家属的决策一致性为46%～56%[30]；多数家属在决策时不清楚患者的期望，造成决策后悔以及决策失误。

3.2 促进家属决策参与的建议

家属在决策参与过程中承担着重要角色。然而决策具有挑战性和难度，当家属的情感和信息需求没有得到满足时，会增加心理疾病的发生率和降低决策质量[31]。因此，需要临床工作人员及时给予有效的干预措施。一方面提供必要的情感支持，缓解家属的心理负担和不良情绪，提升家属的自我效能。另一方面提供科学的信息支持，以通俗易懂的方式告知病情和疾病的相关信息，提高家属的知识水平[28]。

3.2.1 应用决策辅助

决策辅助(Decision Aids, DAs)是一种帮助患者理清价值观，促进决策参与积极性，提高决策质量的工具[32]。其内容包括：疾病状况信息、个人健康风险因素的发生概率、澄清价值观训练、关于他人意见和经验的信息、决策过程中的沟通指导等。DAs形式很多，如决策板、网络视频、交互式视频光盘、个人计算机、录音带、音频指南工作簿、手册、小组演示等[22]。一些发达国家还开展了临床家庭会议，专业或同伴咨询，多学科支持团队，决策培训中心，托管服务等[9,20,22]，这些辅助技术要求高，开展过程复杂，耗时耗财，我国还处于初级阶段，其临床应用难以实现。与之相比，简易决策辅助，简单易行，且成本低，在临床实践中能发挥出其应用价值，常见的有决策支持手册，视频光盘、决策指导、问题清单，讲座及研讨会等。近年来，DAs的研究在国内相继出现，如关节置换患者术前实施图文和视频的决策辅助[33]，ICU机械通气患者家属实施决策支持手册[34]，引入美国指南推荐的直肠癌术式患者决策辅助工具的应用等[35]，证实了DAs能够提升决策参与的有效性与实践性，优化医患关系。因此，我国医疗卫生保健人员应当借鉴国外成功的经验，认真考量各种DAs，取其精华，从简单、有效、可行的方法着手，逐步引进或构建适合本土的决策辅助，并加强临床实践。

3.2.2 推广生前预嘱

面对无法沟通的患者，如何识别其决策价值观，并做出与之相应的决定具有一定难度。2015年底，我国台湾在《病人自主权利法》中建立了预立医疗决定制度,患者可以通过签署预立医疗决定文书，接受或拒绝维生医疗的决定。随着该制度的出现，生前预嘱的话题引起了社会各界的广泛关注，尤其是在癌症晚期照护领域中得到了大力支持，同时也为在中国大陆地区的推行提供了借鉴。专家推荐[3,7,24]，家属在行使代理权时可根据以下顺序的3个标准，第一，纯粹自主标准，即患者在有决策能力时以书面形式做出了医疗预嘱，家属和医生可依照该预嘱做出决定。第二，替代判断标准，遵从患者事先所表达的意愿或推断出患者的价值观和偏好，从而做出相符的决定。第三，最佳利益标准，是在综合分析各个选择的利益和风险，以及患者预后的生存质量，做出认为对病人最有利的决定。然而，有研究报道[36]，在美国仅10%的ICU患者做出了预立医疗指示。可见，生前预嘱在当前社会实行较局限，多数家属可根据替代判断标准和最佳利益标准为患者做出决定。

4 结论

任何医疗方案都是利弊共存的一种风险性决策，最佳利益的决策并不意味着患者最好的结局，符合患者价值观的决策才是决策质量的评价标准。家属是常见而重要的决策参与者，常因无法识别患者的价值观而陷入决策困境。随之出现的生前预嘱，是目前被学术界广泛认可和推崇的项目，但在医疗实践中并不理想，因此，今后研究中可进一步探索生前预嘱的推广方案，为提高决策满意度以及医疗服务质量做进一步的努力。