基于双重差分法评估按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响

郑秀萍 康洽福 陈新坡

按病种分值付费医保支付方式是近年来国内兴起的一种较为典型的医保付费方式，目前已有大量研究评价国内按病种分值付费的实施效果，大多数集中在控费效果上，且基本证实了按病种分值付费有降低医疗费用的作用[1-3]，但相关研究直接比较实施按病种分值付费前后总体费用变化，仅依据描述性统计评估政策实施的效果，未控制同一时期可能存在其他政策对费用造成的影响，因此，需要使用双重差分模型以消除控制组（本地医保病例）和参照组（其他费别病例）的变化趋势。恶性肿瘤病死率在我国城市和农村居第一，治疗费用高，个人负担重。本文采用双重差分模型分析厦门市2014年～2017年医保年度某三级甲等医院肿瘤病种实施按病种分值付费改革实施效果及其对医疗服务质量的影响，以期更加准确地评估其实施效果，为完善支付制度改革提供参考依据。

厦门市拥有人口持续净流入、经济总量大、统筹基金累计结余多的优势，2016年7月实施“总额控制下的按病种分值付费”，其改革目标是深入推进厦门市医药卫生体制改革，进一步完善医保支付制度，加强基本医疗保险住院医疗费用结算管理，保障参保人员就医需求，是为提高医保统筹基金使用效率的主动改革。样本医院为厦门市三级甲等主要定点医院之一，该院采取了相应政策配合医保中心进行改革。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究使用数据来源于样本医院内部的HIS病案数据。厦门市于2016医保年度（该地区医保年度为2016年7月1日到2017年6月30日止）开始实施总额控制下的按病种分值付费医保支付方式改革[1]，故本文与医保结算年度同步选取样本医院出院时间段为实施前的2014年7月1日至2016年6月30日，即2014、2015医保年度，以及实施后的2016年7月1日至2018年6月30日，即2016、2017医保年度。厦门市按病种分值付费医保支付方式适用人群为基本医疗保险参保人员，包括城镇职工、公务员、外来从业人员、城乡居民、大学生及未成年等人员（以下简称本地医保），故将非职工医保人群，如省内异地就医人员、跨省异地就医及自费患者定义为对照组（以下简称其他患者）。

由于本支付方式仅以出院第一诊断为分组依据，可能存在病种高套或误操作等情况，故病例筛选条件设置为全部出院诊断包含“恶性肿瘤”的所有出院病例，以消除选择性或误操作形成的误差。

1.2 统计方法

双重差分方法(difference-in-difference, DID)在公共政策评估中的应用越来越广泛，近年逐渐用于卫生政策的效应评估[2-3]。本研究利用该方法，采用Stata14软件diff函数进行模型拟合，以改革前后作为年份变量，按病种分值付费改革为政策变量，分别建立评估次均住院费用、平均住院天数、日均费用等指标净效应模型，其中年份与政策的交互项为支付标准改革的净效应值。因支付政策未考虑性别、年龄、是否手术等因素，故不设置控制协变量。

2 结果

2.1 2014年～2017年医保年度恶性肿瘤住院病例基本情况

统计期间，与恶性肿瘤相关住院病例计58 700份，占同期全院出院人次的21.82%；费用合计96 235.43万元，占同期全院住院费用的26.28%，基本情况见表1。统计显示，统计期间，住院人数、人次均快速增长，复合增长率(Compound Annual Growth Rate, CAGR)分 别 达15.72%、18.90%；本地医保住院人次CAGR(26.71%)高于其他患者(11.55%)，其改革后增幅(20.94%)高于改革前(13.75%)，改革前是其他患者的0.88 倍，改革后增长为1.19倍，净增长4 608人次；本地医保人均住院次数改革后增长9.89%，但同期其他患者下降(-3.24%)；住院费用CAGR为17.44%，其中本地医保增幅较大，CAGR为26.05%，其中2016年改革第一年增幅达43.69%，远高于其他患者当年的14.68%。从统计年份看，改革的2016年度各指标变动较大，本地医保均高于其他患者，2017年度相对趋缓。

2.2 2014年～2017年医保年度肿瘤相关疾病住院费用结构双重差分比较

对所有与恶性肿瘤相关的病例数据进行双重差分分析，统计结果表2。统计显示，改革前后本地医保次均费用均低于其他患者（P＜0.05），两者在改革后分别下降了2.84%、2.94%，但净效应没有统计学意义（P=0.874）；平均住院天数改革后均明显下降，净效应为-0.263天（P＜0.05）；改革后日均费用增长，两者增长比例分别为21.39%、8.90%，净效应为431.85元（P＜0.05）；改革后次均药品费用、耗材费用均明显下降，其中药品净效应为-385.65，有统计学意义（P＜0.05）；改革后次均个人负担费用下降，两者同比分别为-0.96%、-2.94%，净效应为451.19元。

表1 2014年～2017年医保年度恶性肿瘤相关疾病住院基本情况

表2 2014年～2017年医保年度恶性肿瘤相关病种双重差分调整情况

2.3 2014年～2017年医保年度恶性肿瘤病种分值人次分布统计

对统计病例根据第一诊断按2016版《厦门市基本医疗保险病种分值表》标定分值，按分值分段、年度分别统计病例数，统计结果见表3。统计显示，从各分值分段人次增长情况看，整体人次逐年增长，CAGR为18.88%，其中0～分值段CAGR最高，为77.52%，其次为400～分值段，为41.99%，而居中的300～分值段CAGR呈负增长，为-9.40%；从各分段人次占比统计看，100～分值段占比最高（54.17%），其次为200～分值段（23.22%）；从年度变化情况看，2016各分段增长率变化最大，合计人次同比增长31.99%，且分值呈两极化走向，2017年度变化趋缓。

2.4 2016年～2017年医保年度恶性肿瘤病种结算情况

对样本医院2016年～2017年医保年度恶性肿瘤病例以出院第一诊断名称所属的病种分别按费别、费用比值分段（每人次住院费用÷该病种平均费用，分为＜0.4、0.4～1.0、1.0～2.5、≥2.5段）统计其结算人次，并根据病种分值计算方法分别计算结算比例，对病种费用介于该病种当年平均值0.4～2.5倍符合按分值结算的病例（以下简称符合结算病例），以当年病种平均费用为结算标准计算各病种费用结算比例，用于衡量病种费用与平均费用的结算偏离情况，统计结果见表4。

统计显示，涉及恶性肿瘤的病例结算病种达700种，但2016年～2017年仅104个病种按恶性肿瘤病种结算；各病种中其他患者人次略少于本地医保，但占各自总人次比例除Z08.7恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查差值为2.83%外，其余均不超过1%；人次最多病种Z51.1，为肿瘤化学治疗疗程，占全部病例比例两者分别为45.44%、44.48%，低于1%病种数均为97。从病种费用分段结算人次占比看，本地医保、其他患者在各分段人次占比有所区别，本地医保在1.0～2.5、≥2.5占比略高于其他患者，其中≥2.5段高费用病例高出1个百分点，其他分段则低于其他患者；两者在0.4～2.5区间的人次占比分别为78.11%、78.14%；不同病种分段人次占比有所不同，前5位中0.4～2.5区间人次占比最高者均为病种分值较低的Z08.7恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查（111.84分），分别为93.24%、91.88%，最低者均为C00-D48肿瘤，分别为49.25%、56.90%。从病种结算比例看，本地医保、全部病种结算比例为75.87%，有54种（51.92%）在80%～120%区间，而其他患者有89种（80.18%）；人次排序前5位病种均不同程度低于100%，两者结算比例最低为C00-D48肿瘤（49.62%、50.14%）。

表3 2014年～2017年医保年度恶性肿瘤病种分值人次分布

表4 2016年～2017年医保年度恶性肿瘤住院人次前10位统计情况

3 结论与建议

3.1 按病种分值付费改革有利于增强医院自主管理意识

作为后付制的医保支付方式之一，按病种分值结算模糊了分值与费用之间的关系，有利于加强医院自我管控和过程管理，以促进住院医疗费趋向合理，国内其他试点地区实践了按病种分值付费改革有利于控制医疗费用快速增长[3-4]、降低个人负担水平[4]、增强医院自主管理意识。本研究的样本医院同期出台了多项管理办法和措施，一是规范医保患者出院诊断上传流程，使医院与医保中心出院数据ICD诊断不符合率降至0.66%；二是完善大额住院医疗费用评价机制和日常监控机制，避免发生“诊断升级”和“高套分值”的情况，同时将病种分值审核重点内容纳入该院关键业绩指标（KPI）绩效考核体系，每月进行科室绩效考核；三是推进医院临床路径工作，分别从月度、季度、年度对简写临床路径工作进行评价和绩效考核，提高其入组率与完成率是保证改革成效的关键。说明医保经办机构与定点医院相互配合、提高定点医院主观能动性是控制医疗费用过快增长的最佳途径。

3.2 按病种分值付费改革有利于减轻参保人员个人负担水平

根据厦门市医疗保障基金管理中心统计显示，厦门市本地医保住院次均费用改革后增长3.60%，相较于福建省内其他患者，其住院次均费用、次均个人负担比例净效应均显著下降，其中次均个人负担净效应减少1 067.72元，说明按病种分值付费改革在总体医疗费用不断增长的情况下，相对于其他患者减轻了参保人员个人负担水平，主要原因是通过医保支付方式改革遏制了住院医疗费用过快增长势头，其次与医保药品阳光采购平台以医保药品为主减少了目录外药品费用支出。

3.3 按病种分值付费改革控制恶性肿瘤相关疾病住院医疗费用过快增长影响有限

统计显示，本地医保住院医疗费用按病种分值付费改革后首年增幅高达43.69%，远高于其他患者当年的14.68%，其次均住院费用下降2.84%，可能与医院管理要求加强成本核算有关[5]，但与其他患者相比，其净效应无统计学意义；从费用结构统计情况看，改革降低了平均住院天数但提高了日均费用，降低了次均药品费用但增加了次均耗材，次均个人负担金额略有下降但净效应有所增加，提示按病种分值付费改革并未控制恶性肿瘤相关疾病住院医疗费用过快增长势头，而且不能影响恶性肿瘤相关疾病的次均住院费用，但对费用结构有显著影响，未降低个人负担水平。该统计结果与大多数研究结论不一致，可能原因是大多数研究依据描述性统计评估政策实施效果，未控制同一时期可能存在其他政策对费用造成的影响，且未深入医疗服务质量情况研究[6]；而统计结果部分指标与同期全院统计结果不一致，如肿瘤病种次均费用、次均耗材费用净效应均无统计学意义，而全院指标净效应分别为-761.12元、-77.86元，均有统计学意义，主要原因是全院统计数据不能体现各临床科室诊疗技术、水平、患者病情等差异问题，二是病种分值计算依赖出院第一诊断，本文统计涉及恶性肿瘤的病种有700种，可能存在经治医师出院诊断选择错误或输入错误问题，也可能存在病案工作人员将病案首页诊断录入错误问题。

3.4 按病种分值付费改革加强了定点医院诊疗行为的选择性

国内其他地区按病种分值付费改革出现了降低服务质量标准、推诿重症患者现象[7]。统计显示，样本医院改革后本地医保住院人次、人均住院次数增长率显著高于其他患者，但两者次均费用净效应没有显著性差别，不能证明存在降低医疗服务质量标准问题；本地医保2.5倍以上高费用病例比其他患者高出1个百分点，不能证明存在推诿重症患者现象，主要原因是高费用病例按实际发生费用结算，定点医院没有指标压力。但从病种分值分段统计看，改革年度病种分值呈两极化走向，之后变化趋缓，但300～段仍呈负增长，提示按病种分值付费改革加强了定点医院选择性的诊疗行为；从病种结算人次比重情况看，本地医保与其他患者有所区别，不同病种之间也有区别，如低分值的Z08.7恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查，本地医保结算人次占比高出其他患者2.83个百分点，达458人次，提示可能存在诱导住院、分解住院行为。虽然样本医院采取日常监控机制避免发生降低入院标准、分解住院、升级诊断等不合理行为，但因缺乏可执行标准、政府推行分级诊疗要求降低门诊量而很难落实。

3.5 按病种分值付费改革病种分值计算方法应进一步优化，条件成熟时，逐步推行DRGs收付费

一般情况下，住院患者病情复杂，单次住院多个诊断的现象普通存在。本研究涉及恶性肿瘤的病例结算病种达700种，但2016年～2017年仅104个病种按恶性肿瘤病种结算，其中97种结算人次比例低于1%，因此存在因病种分值不同而改变诊断排序的可能性。按结算区间统计看，本地医保符合病种结算0.4～2.5区间的总体比例为78.11%，部分病种离散度较大；从病种结算比例看，其他患者80.18%病种费用在全院平均费用80%～120%之间，而该区间本地医保病种占比为51.92%，病种结算比例波动较大，提示按病种分值付费政策对病种结算造成了影响，主要原因是住院费用呈偏态分布，当结算比例＜0.4和≥2.5的病例占比过高时将影响作为病种分值测算依据的平均费用，而且ICD作为疾病诊断编码并未涉及进一步治疗方案，而不同的治疗方案将产生不同的医疗费用，由此计算的次均住院费用并不能完全反映各病种的资源消耗情况，不能充分合理地反映不同病种之间的费用差异。如果在出院诊断基础上再细分治疗方式，则将出现病种数量过多问题，如广州市达到4 817种[8]，部分病例因数量不足仍然存在平均费用与实际情况差异过大的问题。因此，按病种分值付费改革病种分值计算方法应进一步优化。

按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups,DRGs)是以患者的主要疾病诊断、治疗方式、合并症与并发症、年龄、性别等因素将病例予以分类的一种患者分组方案，通过将临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组，并对每个组进行风险调整赋予相对权重，进而可建立结构化的患者分组编码体系和标准化的评价指标，以反映医疗服务的产出、效率、质量[9]。金华市将肺癌住院患者从是否手术、是否首次住院、是否医保等3个变量形成7个DRGs组合，采用住院费用的75%分位数加上1.5倍四分位数间距的值作为该组合的标准费用，大大减少了病组数量[10]。建议借鉴DRGs办法测算的标准费用作为分值计算依据，减少病种数量，并为推行DRGs收付费做好数据基础。