化疗所致味觉改变评估及护理的最佳证据应用

董元鸽 杨瑒 张晓菊 陆箴琦 汪洋 陈凤珍

(复旦大学附属肿瘤医院护理部， 上海 200032)

味觉是维持人类良好营养状态的重要因素[1]。化疗所致味觉改变(Chemotherapy-induced taste alteration，CITA)是指患者在接受化疗期间或化疗后出现的味觉反常或味觉受损，即一种不愉快的味觉变化，是肿瘤化疗中常见不良反应之一[2]。国外研究显示，CITA的发生率为38%～84%不等[3]，国内发生率占73.96%[4]。味觉改变在化疗引起的相关症状中排名前列[5]，但却很少为患者主诉，大多数医护人员同样认为味觉改变是化疗不可避免的副作用，而很少加以重视，但该症状会影响到患者的进食体验及其营养状态，同时影响患者与饮食相关的社会交往活动，因此CITA也是最困扰患者的化疗不良反应之一[6]，铂类、植物类、烷化类及抗生素类等诸多化疗药物均在不同程度上影响到正常味觉的保留。护理循证项目是以最佳证据为基础并不断完善临床实践的科学研究[7]。目前，国内护理人员对于CITA的评估及护理措施多源于临床工作经验的总结，其科学性有待商榷，且仅仅局限在相关食物选择等方面，缺乏症状发生前的筛查与评估。因此，本研究旨在将CITA评估及护理的最佳证据应用于临床实践。建立和形成肿瘤内科对于CITA的筛查及评估流程及科学的护理策略，旨在促进护士依据循证理念进行护理实践的行为，降低CITA症状的发生率和严重程度，提高护士化疗相关不良反应的管理能力。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5-7月在肿瘤内科符合纳入标准的化疗患者作为基线审查。以接受化疗的58例患者以及22名临床护士作为研究对象。计算每条审查标准的执行情况。

1.2方法

1.2.1基线审查(第一阶段)

1.2.1．1确定循证护理问题 本研究采用Joanna Briggs Institute(JBI)临床证据实践应用系统的标准程序，按照基线质量审查、临床实践变革、第2轮质量审查3个步骤实施。本次实践围绕的循证问题采用PIPOST构建模式，最终形成该项目循证护理问题的PIPOST具体界定，即P：出现CITA的患者；I：I1：筛查与评估；I2：健康宣教；I3：食物种类的选择；P：责任护士、主治医生、临床管理者、患者家属；O：O1：CITA的发生率；O2：医护人员对CITA认知行为的改变度；O3：护士对CITA筛查的执行率；O4：CITA评估流程及规范；S：肿瘤内科病房60张病床，护士22名，每年收治化疗患者约4 200人次。目前临床现状：科室未涉及CITA的管理规范；T：指南、证据总结、系统评价。

1.2.1.2组建循证实践小组 本次循证实践小组共9名成员，其中，护理部主任及副主任各1名，负责项目总体规划；院内及院外营养科主任各1名，其所属单位均为肿瘤专科医院及综合医院的三甲医院，负责营养知识相关问题督导；副主任医师1名，负责医师在该项目中与护患之间的协调工作；护士长2名，负责质量督查与协调工作；另外2名护理骨干均参与过复旦大学循证护理中心培训，全程负责证据检索、审查资料分析、临床资料收集和审查指标落实。

1.2.1.3总结证据转化审查指标及资料收集方法 按照“6S”证据模型[8]自上而下进行文献检索，并对所得文献进行质量评价，最终纳入文献8篇。提取相关证据并对纳入的证据进行等级划分，最后由专家小组根据JBI的证据FAME评价表对证据的可行性、适宜性、临床意义与有效性进行评价。最终纳入7条最佳证据[9-15]：(1)护理人员应知晓并及早评估和诊断CITA，以便及时干预和管理相关风险。(2)对于CITA相关的健康教育应纳入患者的护理计划，并推荐使用教育咨询的方法来预防CITA。(3)通过患者症状自我评估量表确保患者意识到味觉改变的潜在性。(4)应充分考虑与其他不良患者结局之间的潜在关系。(5)建议依据CTCAE的标准并结合评估工具进行CITA的判定。(6)标准化和易于操作的评估方法推荐用于CITA这一症状，其中包括患者自我报告的结果。(7)如果出现严重的味觉改变，应该咨询营养师以作进一步评估和饮食的改变，积极治疗味觉功能改变相关症状及导致的不良后果，必要时提供心理社会支持。在此基础上，由审查小组经过2轮讨论、专家小组裁决，最终制订相关质量审查指标8条并逐条确定相应的审查方法并进行资料的收集，见表1。

1.2.2证据的临床应用(第二阶段)

1.2.2.1增强护患CITA认知意识水平 护士缺乏对CITA症状管理的相关知识，因此研究小组制定了以下措施：(1)为肿瘤内科各能级护士提供针对CITA管理的循证培训。由研究者和护士长在业务学习时间利用多媒体课件实施培训，培训频次为3次，培训时间各1 h，发放电子和书面培训材料。培训内容为：CITA的定义、类型、发生率、危害、筛查与评估、影响因素及护理策略；另外，还进行了其他循证项目及循证方法的案例培训，让临床护士对循证项目有更直观的了解。(2)加强护士CITA相关知识的考核。培训后对护士进行知识测验，成绩>80分为合格，考试不合格者将进行补考，直到考试合格为止。(3)护士首次对患者及家属进行CITA症状管理的健康教育时，由研究者进行监督并提供反馈，共同讨论存在的问题，及时听取患者对该宣教的意见或建议。患者缺乏对CITA症状的重视度，因此进行了以下措施：(1)加强患者的健康教育。对于初步筛查出的严重CITA症状的患者进行有针对性的宣教，其宣教内容须针对患者现存的CITA类型。(2)责任护士强化CITA症状的护患沟通。在筛查与评估的基础上，责任护士每日交接班自我介绍后即与患者沟通前一日化疗用药后的症状情况，若有主诉CITA的患者则进行深入沟通并确认其出现的CITA类型，鼓励患者主动参与到症状的自我管理之中。

表1 CITA评估及护理的临床实践质量审查指标及收集方法

1.2.2.2重视患者主观体验，利用评估量表科学评估 使用患者化疗相关症状自我评估单及CITAS量表[16]进行科学评估。CITA量表已由国内路潜教授进行汉化，具有较好的信效度，可以用于国内接受化疗的患者，且最佳证据总结中也强烈推荐“接受化疗的患者在症状评估方面应包括CITA的评估及管理”，这为本项目的顺利开展提供契机，该量表的具体内容共为4个维度，展示不同的CITA情况，该项目中即使用该量表进行CITA的评定；在评估患者主观体验PRO的工具中，制作相关表格，共有26个条目研究[17]，前9个条目的发生与CITA的相关性较大，在审查后同时对相关症状的发生进行了分析汇总。

1.2.2.3挖掘传播资源，拓展传播渠道 针对现存临床情境，硬件环境中缺乏有效的CITA相关知识的传播途径及传播资料。因此制定了以下措施：制作有针对性的宣教资料(纸质版及附有二维码电子手册)；由我科经过系统培训的视频制作护士制作CITA患者宣教视频导入肿瘤内科病区健康教育的平板电脑里，且该便携式移动设备每位护士各有一个，在做治疗护理的同时也相应的进行症状管理知识的传播；每个病房贴有二维码，告知患者进行扫描且关注该症状的相关知识，以高效获取所需资源。

1.3评价指标

1.3.1肿瘤内科护士对审查指标的执行率 由研究者针对审查指标现场观察或查看相关记录判断护理人员对患者进行CITA评估及护理是否符合标准，符合审查指标记为“Y”，不符合记为“N”，不适用记为“NA”。计算符合标准的百分率，百分率越高，执行率越好。

1.3.2CITA护理的认知水平 观察肿瘤内科护士对于证据应用前后的培训知识得分情况的分析汇总。

1.3.3味觉改变发生率及相关症状发生率 总体味觉改变发生率为CITAs量表中总评分小于等于18分的患者例数占总调查人数中的百分比。每一条目味觉改变发生率包括：(1)基本的味觉改变能力降低。(2)不舒适。(3)幻味觉和味觉倒错。(4)基本的味觉改变，根据CITAs量表说明，算出每个条目的分值进行统计,分值越高，其味觉改变越大。调查中出现味觉改变的患者中，相关症状主要为口干、恶心呕吐、味蕾感觉变化、嗅觉功能改变、维生素B12、维生素C、维生素E、锌及慢性缺铁、口腔溃疡、便秘、胃部饱胀等，计算其在调查总人数中所占比例。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数和百分率进行描述性分析。

2 结果

2.1审查指标的执行情况 见图1。

图1 审查指标的执行情况

2.2对护士培训的结果 经过两轮的循证培训，护理人员CITA管理的循证知识及技能有了明显提高，在培训后的测试中，知识测验最高得分从75分提高到100分。护士CITA相关知识合格率由基线水平时的8%提高到100%。

2.3CITA发生率及严重情况 见表2。

表2 CITA发生率及严重情况

2.4患者CITA自我管理策略使用情况 在给予的CITA自我管理健康处方的结果显示，基线时22条健康教育处方中“未尝试”的条目比例占比为42%，经过2次查检后，“未尝试”条目占比27%，而选择“值得推荐”的条目占比为48.2%,认为有点效果的条目占比为16.5%,因此，总体有效占64.8%。

3 讨论

3.1该循证项目提高了护士临床症状管理水平且为其他护理实践者提供参考价值 大多数护士表示其对患者CITA的管理主要是根据自身的临床经验，即采取经验性的处理，或者寻求医生帮助是否直接进行药物干预。甲地孕酮片、锌片等虽然有效，但长期使用，患者容易产生不良反应，如深静脉血栓等，有可能会降低患者再次化疗的机会。而一些简单的“将食物抵至软腭处”、“吉西他滨化疗的患者建议化疗时口含冰块来缓解苦味”、“使用塑料餐具缓解金属味”等措施行之有效，极大缓解了患者症状不适的感觉。这也是该循证项目带来的最落地且最有效的成果。同时，该项目为其他护理实践者提供了一定的参考价值。味觉改变这一症状并不是仅仅局限于接受化疗的晚期肿瘤患者，对于脑卒中、阿尔茨海默病等脑血管疾病的患者而言，其发生率也较高[18]，而其护理对策具有类似点，因此，随着老龄化的社会进展，年龄相关性脑卒中患者及阿尔茨海默病患者的数量也在不断增加，神经科的护理人员也应借鉴该循证实践中的可取之处，真正做到为不同类型疾病患者提供帮助。

3.2该循证项目具有科学性及可行性 本研究在检出最佳证据的基础上总结出符合国内临床实践环境的审查指标，且在多位专家的指导和文献的研读下根据本医疗机构的特点制定直接有效的措施，并将CITA这一症状充分的融合到化疗所致的所有症状管理过程中。CITA的管理需要多学科共同参与的症状管理，临床实践中需要采取医护间的协同合作，这其中包括其主治医师、营养师、护士、家庭照顾者等多方支持，而不是一概而论[19]。通过该项目的实施，医护人员获取到的最佳证据能够应用到临床实践且重视度有更大的提高，并且及时评价其效果，将科学依据和临床实践相结合，进而有利于提高患者的生活质量及肿瘤内科症状管理的水平。

3.3本研究的局限性 本研究存在一定的局限性，如样本量较小，干预的持续时间较短，而CITA本身的改变可能需要更多的时间，后续研究者将进一步扩大样本量或进行较多轮的质量审查以达到更为准确的结果，也将进一步进行纵向研究结合实施性研究的循证方案来探讨其远期效应。另外，增加与患者互动的干预手段，如进行每周一次的“味觉体验坊”的活动增加趣味性，且希望通过互联网服务追踪患者相关症状的自我报告结局以放大患者声音，切实做到科学的症状管理策略。

综上所述，该最佳实践项目推动了肿瘤内科相关症状评估工作的有效开展。该项目通过实施审查和GRIP策略来将证据应用于临床实践中。实践证明，通过健康教育手册的制作、护士群体的培训等有效措施的实施等，可以推动最佳实践的执行，改善护士的认知和行为，从而提高患者的生活质量。