内镜套扎器辅助黏膜下挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤的应用研究*

王震凯 刘 丹 刘 翔 沈蒙蒙 董国华 刘灿辉 吴 行 马 云 汪芳裕 樊志敏

南京中医药大学附属南京中医院内镜中心1(210008) 心胸血管外科2 肛肠科3 东部战区总医院消化内科4

背景：目前治疗消化道黏膜下肿瘤(SMT)的内镜技术多样，但多因操作难度大、对操作者要求高、培训周期长等原因而无法在基层医院推广应用。目的：评价内镜套扎器辅助黏膜下挖除术(ESE-LD)治疗消化道小SMT的可行性和安全性。方法：收集南京中医药大学附属南京中医院和东部战区总医院2014年1月—2019年7月因消化道小SMT(直径<2 cm)接受ESE-LD治疗的患者75例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：75例消化道小SMT中，病变起源于黏膜下层42例，起源于固有肌层33例。病变位于食管18例，胃30例，十二指肠6例，结直肠21例。病变直径0.5～2 cm，平均(13±3) mm。所有病灶均一次性整块切除，平均手术时间(16.7±3.2) min，平均住院时间(5.08±1.21) d。无病例术后发生迟发性出血、穿孔并发症，无病例需外科手术干预。术后平均随访(33.8±5.2)个月，无复发病例。结论：ESE-LD治疗直径小于2 cm的消化道SMT安全、有效，操作简单，操作时间短，有利于在基层医院推广应用。

起源于消化道黏膜层以下各层，包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的隆起性病变统称为消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)。SMT在临床上并不罕见，随着内镜检查的普及和内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)的广泛应用，近年消化道SMT的检出率明显增加。SMT组织病理学类型多样，大多为良性病变，常见的病理学类型包括平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、神经内分泌肿瘤等[1-2]。随着内镜治疗技术的发展，尤其是内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的广泛使用，内镜下切除SMT因具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点而受到广泛关注和认可。然而，在ESD技术基础上发展而来的内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)、经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFTR)等技术因操作难度较大而难以在基层医院推广应用。本研究采用回顾性研究设计，评价内镜套扎器辅助黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation assisted with ligation device, ESE-LD)治疗消化道小SMT的可行性和安全性。

对象与方法

一、研究对象

南京中医药大学附属南京中医院和东部战区总医院2014年1月—2019年7月经EUS诊断为消化道SMT(直径<2 cm)并接受ESE-LD治疗的75例患者纳入研究，其中男性45例，女性30例，年龄32～81岁，平均58.2岁。

二、ESE-LD治疗

1. 主要器械：Fujinon EG-530UT超声胃镜；Olympus EU-ME2 EUS图像处理装置；Fujinon EG-450D5电子胃镜；Fujinon EC-530WI电子结肠镜；Olympus一次性黏膜切开刀KD-650L/650Q/650U(Dual刀)；ERBE ICC300S高频电刀。其他器械包括内镜黏膜注射针、一次性息肉勒除器、6环套扎器、钛夹、尼龙绳结扎器等。

2. 治疗经过：术前使用Dual刀沿隆起性病变周围进行定点标记。于内镜前端安装多环套扎器，将套扎器前端对准标记范围充分吸引后释放橡皮圈，使隆起性病灶形成息肉状，再将一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下缘，收紧后交替使用电凝-电切功能进行切除。术后根据创面大小使用钛夹夹闭创面或以钛夹+尼龙绳进行荷包缝合。切除的病变组织送病理检查(图1-3)。

A：术前胃镜检查发现胃体下段SMT；B：术前EUS扫查证实肿瘤起源于固有肌层；C：使用Dual刀对病变范围进行定点标记；D：对病变进行充分吸引后套扎；E：将一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下缘；F：肿瘤切除后创面；G：使用钛夹+尼龙绳进行荷包缝合；H：切除的完整间质瘤图1 胃体SMT ESE-LD操作过程

A：术前胃镜检查发现十二指肠球部SMT；B：术前EUS扫查证实肿瘤起源于黏膜下层，呈椭圆形稍低回声；C：将一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下缘；D：肿瘤切除后创面无肿瘤残留；E：使用钛夹夹闭创面；F：完整切除的神经内分泌肿瘤图2 十二指肠SMT ESE-LD操作过程

A：术前胃镜检查发现食管SMT；B：术前EUS扫查证实肿瘤起源于固有肌层；C：将一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下缘；D：肿瘤切除后创面；E：使用钛夹夹闭创面；F：切除的完整平滑肌瘤图3 食管SMT ESE-LD操作过程

三、疗效评价指标

1. 主要指标

①整块切除率：SMT体积较小时，一般为良性病变，很少通过淋巴管转移[3]。临床研究数据表明，在肿瘤未破裂的情况下，“R1”(切缘阳性)切除与“R0”(切缘阴性)切除的复发率和生存率差异并无统计学意义[4-6]，因此SMT的切除要求不同于上皮性肿瘤。本研究采用整块(en bloc)切除，即切除肿瘤的纤维包膜完整或内镜下观察无肿瘤残留作为主要疗效评价指标。

②手术时间：定义为将前端已安装多环套扎器的内镜送达病变部位，进行吸引、套扎直至黏膜下肿瘤切除所使用的时间。

③病理结果：包括细胞类型、有丝分裂计数(/HPF)以及CD117、CD34、desmin、S-100免疫组化标记，并对肿瘤亚型进行分类。

2. 次要指标：包括术后迟发并发症(迟发性出血、穿孔或继发胸腔或腹腔感染)、切缘(水平切缘和垂直切缘)阳性率和住院时间。

四、术后随访

所有患者均定期接受临床随访。参照国际和国内现行指南，内镜切除术后随访时间取决于切除病变的病理性质和整块切除情况[7-8]。术后第一个月进行第一次内镜随访，评估术后创面愈合情况。对于整块切除且无恶性肿瘤证据者，内镜随访时间间隔为3～5年，否则为1年。

五、统计学分析

结 果

本组75例消化道小SMT中，病变起源于黏膜下层42例(56.0%)，起源于固有肌层33例(44.0%)。病变部位包括：食管18例(24.0%)，胃30例(40.0%)，十二指肠6例(8.0%)，结直肠21例(28.0%;表1)。

受限于套扎器透明帽头端内径，ESE-LD仅适用于直径小于2 cm的SMT病灶。本组75例病变直径5～20 mm，平均(13±3) mm;直径5～10 mm 21例(28.0%)，10～15 mm 39例(52.0%)，15～20 mm 15例(20.0%；表1)。80.0%的病变直径在15 mm以内。

表1 75例消化道小SMT病变大小和分布情况(n)

所有病例的SMT病灶均一次性整块切除，整块切除率为100%。ESE-LD操作时间最短约10 min，最长约20 min，平均(16.7±3.2) min。术中3例患者在瘤体切除后出现活动性出血，经由钛夹钳夹成功止血(图4)；6例患者出现消化道管壁缺损，通过钛夹+尼龙绳进行荷包缝合(图5)。

病理分型：平滑肌瘤18例(24.0%)，间质瘤15例(20.0%)，神经内分泌肿瘤12例(16.0%)，脉管瘤9例(12.0%)，异位胰腺9例(12.0%)，脂肪瘤9例(12.0%)，囊肿3例(4.0%)。水平切缘阳性18例(24.0%)，垂直切缘阳性51例(68.0%)。

所有病例术后均未发生迟发性出血、迟发性穿孔或继发感染，无1例需外科手术干预。平均住院时间(5.08±1.21) d。术后随访3～52个月，平均(33.8±5.2)个月，无复发病例。

A：术前胃镜检查发现胃底SMT；B：术前EUS扫查证实肿瘤起源于固有肌层；C：使用套扎器套扎病变基底部；D：将一次性息肉勒除器圈套橡皮圈下缘；E：肿瘤切除后创面活动性渗血；F：使用钛夹钳夹止血；G：使用钛夹+尼龙绳进行荷包缝合；H：切除的完整间质瘤图4 胃底间质瘤ESE-LD术中出血病例

讨 论

随着消化道内镜的广泛应用和EUS的推广，消化道SMT的发现率明显增高，直径小于2 cm的SMT病例也日益增多。临床上，直径小于2 cm的消化道小SMT病理性质多为良性，可考虑通过EUS进行随访观察。然而，尽管有较多文献报道EUS对上消化道SMT的诊断符合率可达80%以上[9-10]，但仍不能完全替代病理诊断。另一方面，消化道小间质瘤和神经内分泌肿瘤具有恶性倾向。加之患者对SMT的恐惧心理、要求切除的意愿强烈，越来越多的医师和患者倾向于选择内镜治疗。《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识(2018版)》指出，对于术前检查怀疑肿瘤存在恶性潜能，或病理学检查证实为良性、但患者不能规律随访或随访期间瘤体于短时间内增大者，以及内镜治疗意愿强烈者，在内镜切除技术允许的条件下，可考虑行内镜切除[8]。消化道SMT的内镜切除方式包括内镜圈套切除术、ESE、STER、EFTR、内镜与腹腔镜联合技术等。然而，在ESD技术基础上发展而来的ESE、STER、EFTR等技术操作难度大、对操作者要求高、培训周期长，无法在基层医院推广应用。

多环套扎装置起初系用于食管曲张静脉套扎治疗，经改装后，可用于食管早癌或癌前病变的内镜多环套扎黏膜切除术(endoscopic multiband mucosectomy, EMBM)[11]。一些医疗机构应用该装置单纯套扎治疗消化道小SMT，随访观察显示安全、有效，但存在无法获得病理诊断的缺陷[12]。钛夹、钛夹+尼龙绳荷包缝合、OTSC吻合夹等的应用拓展了该技术的应用范围。本研究对75例接受ESE-LD治疗的消化道小SMT患者进行回顾性分析，入选病例病变部位涉及上消化道和下消化道，整块切除率为100%，平均手术时间为(16.7±3.2) min。术后根据创面情况使用钛夹夹闭创面或以钛夹+尼龙绳进行荷包缝合，术后未出现迟发性出血、穿孔等并发症，无病例需外科手术干预。本研究临床观察结果与Karaca等[13]和Guo等[14]报道的结果相近。

综上所述，本研究结果表明ESE-LD治疗直径小于2 cm的消化道SMT安全、有效，简化了内镜治疗的操作难度，缩短了操作时间且治疗费用低，有利于在基层医院推广应用。由于套扎器透明帽头端内径的限制，可切除的SMT病灶直径限制在2 cm以内，是该技术的主要局限。此外，本研究为单中心回顾性研究，未来需进一步开展大样本随机对照试验以明确该技术的安全性、有效性和实用性。