温州地区护理实习生遭受医院暴力事件的现况调查

金莉雅，陈玉梅，徐雪雪，朱雅，王谊

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 创伤骨科，浙江 温州 325027）

工作场所暴力可定义为“在工作环境中对人的任何身体或言语攻击”。护理人员遭受工作场所暴力或者医院暴力的概率较高，70%～88%的护士在职业生涯中都经历过某种形式的医院暴力事件[1]。受其影响，护士容易产生精神压力大、士气低落、自尊受损、与工作有关的错误增加和职业倦怠感[2-5]。护理实习生对暴力没有免疫力，遭受暴力后除经历上述影响外，还容易出现愤怒、恐惧、焦虑等反应，甚至创伤后应激综合征[3-4]。部分护理实习生会改变对护理专业的看法以及就业选择[5]。护理实习生将成为未来护理专业的实践者和主力军，如何防护医院暴力以及最大程度消减其影响至关重要[6]。护理实习生要能有效应对医院暴力的前提是了解其发生率、影响因素及可能的原因。本研究将对护理实习生遭受的医院暴力事件进行现况调查，以了解其现状、影响因素和产生原因，便于更好地管理和预防本地区工作场所暴力，提高护理实习生应对暴力的能力。

1 对象和方法

1.1 对象 采用方便整群抽样的方法，选取2016— 2019年3个学年在温州市区三级甲等医院完成实习的部分护理实习生。纳入标准为温州地区三甲医院实习，完成临床轮转8个月以上，以及自愿参与原则。排除标准：因请假、外出或其他原因离岗超过1周者。以问卷调查的方法按年度获取护理实习生在温实习期间遭遇医疗场所暴力的种类、频率及其他项目指标，比较不同年度医院暴力发生的差异，每学年发的问卷调查为125份，三学年分别回收115、115、117份，总有效应答率为92.5%。

1.2 方法

1.2.1 暴力种类及定义：本研究将护理工作场所暴力分为三大类，包括物理攻击、言语攻击和性骚扰。物理攻击包括击打、推搡、踢、抓、吐口水、扯头发、拍打、殴打和（或）被物体击打或自己财物受攻击。言语攻击包括具有威胁性、羞辱性、厌恶性或吓人性的言语，和（或）被大声吼叫。性骚扰包括带有性内容的文字、提示、眼神、手势或相关动作。

1.2.2 调查问卷：采用自行设计调查问卷，该问卷参考WTO关于工作场所暴力文件内容以及杨筱多 等[7]于2009年设计的用于综合医院护士遭受工作场所暴力的调查问卷。问卷包括三部分内容：第一部分关于工作场所暴力的种类和频率，包括3个条目；第二部分为护理实习生基本人口学资料（包括性别、教育水平、属地、是否独生子女、宗教信仰共5个条目）；第三部分为导致暴力产生的可能原因（包括沟通问题、护士技术不满意、患者治疗效果不满意、等待时间久、费用问题、服务态度不满意及其他原因共7个条目）。

1.2.3 资料收集方法：调查员经统一培训，在征得被调查者同意后进行问卷调查。对被调查者采用统一指导语解释本次调查的目的和填写要求，被调查者匿名填写，如遇疑问由调查员进行现场解释，调查表当场发放并当场回收，完成问卷时间不超过15 min。问卷表格数据由2位调查员进行复核，采用Excel表格进行资料汇总及整理，剔除答题不符合要求以及内容不完整的问卷。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0进行数据分析。计数资料用百分比描述，组间比较采用χ2检验；计量资料用±s表示，组间比较采用配对t检验；采用logistic回归分析护理实习生遭受医院暴力的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院暴力总发生率 临床实习期间护理实习生遭受医疗场所暴力事件总的发生率为65.7%（228人）。其中最主要类型为言语攻击，发生率为64.3%，其次分别为物理攻击（占10.4%）和性骚扰（占2.3%）。物理攻击发生次数为2次以内，性骚扰发生次数为1次以内，而言语攻击发生3次及以上就达21.9%，见表1。

表1 工作场所暴力种类及频率（n=347，人）

2.2 年度医院暴力发生率 按年度，2016—2019年3个年度医院暴力的发生率分别为63.4%、66.1%和69.2%，呈逐年上升趋势。其中3年间物理攻击发生率分别为10.4%、12.2%和8.5%，言语攻击分别为60.9%、64.3%和67.5，性骚扰发生率分别为3.5%、1.7%和1.7%。3年间3种形式暴力的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 影响暴力发生率的护理实习生特征 通过单因素分析发现只有教育水平低（P＜0.001）和独生子女（P=0.002）是医院暴力产生的危险因素，见表3。以医院暴力为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的2个变量作为自变量进行logistic逐步回归分析发现教育水平低（P＜0.001）和独生子女（P=0.008）均为导致医院暴力的独立危险因素，见表4。

2.4 医院暴力事件产生的原因 导致物理攻击的最主要原因为沟通问题和对护士操作技术不满意（占79.5%），言语攻击的原因则多方面，最主要为沟通问题、护士技术问题、治疗效果不满意和等待时间久（占91.4%）。性骚扰多源自于患者自身问题如精神和心理问题，见表5。

表2 2016—2019年护理实习生遭受工作场所暴力种类及频率（人）

表3 不同特征护理实习生工作场所暴力遭受情况（人）

表4 医院暴力的护理实习生特征的多因素分析

表5 工作场所暴力产生的原因（人）

3 讨论

本研究显示65.7%的护理实习生在临床轮转期间经历过医院暴力，而且言语攻击（占64.3%）的发生率明显高于物理攻击（占10.4%）和性骚扰（占2.3%），言语攻击为主与大多数国内外研究[8-15]结果类似。但文献报道的护理实习生遭受医疗场所暴力发生率各不相同。如在意大利为34%[8]，伊朗为35.3%[9]，英国为42.2%[10]，土耳其为50.3%[11]，一项来自中国香港的研究为37.3%[12]，中国内地文献报道的发生率为66.2%～75%[13-15]。相比而言，中国内地护理实习生所遭受到言语攻击比中国香港和国外更加普遍，而其他暴力形式也不容忽视[16]。暴力发生率差异可能与暴力种类的定义有关，另外文化传统与社会因素也可能参与作用。本研究调查的2016—2019学年间护理实习生遭受医院暴力的发生率无显著差别，这说明医院暴力的发生率仍然较高，而且尚未得到有效遏制，因此护理实习生遭受医院暴力的现状仍然严峻，针对医院暴力的干预措施仍有待加强。

通过对不同护理实习生的背景特征与暴力发生率比较发现，独生子女和学历水平低分别为医院暴力事件发生的独立危险因素。这可能与独生子女的人际沟通能力差，自我意识强有关[17]，而学历水平可能影响护理实习生的共情能力与工作技能。国内外对在职护士的研究发现男护遭受职场暴力更多[18-19]，可能与男护社会认同低有关，但本研究未发现男性是导致护理实习生遭受职场暴力的危险因素，可能由于本研究中纳入的男护理实习生比例较少，检出效能不够，因此结果仍有待进一步通过增加样本量证明。这些结果提示对护理实习生暴力防护培训应根据不同人群特征施加针对性的措施以提高培训效果。

本研究发现容易导致患者产生攻击的主要原因为沟通问题、对护士技术不满意、患者治疗效果不满意、等待时间久、费用问题以及服务态度不满意。其中沟通问题和对护理实习生技术水平的质疑是产生医疗场所暴力的最主要原因，这与其他以非护理实习生为研究对象的研究结果类似[19-20]。护理实习生进入临床轮转为职场初期，技术水平有限，加上人为偏见，护理实习生容易受患者及其家属的歧视。无论对于护理实习生还是在职护理人员，沟通问题均是导致职场暴力的一项重要原因。沟通是建立治疗关系所需的重要技能，也是诊断疾病和提供恰当治疗干预的工具。大多数教育和专业监管委员会要求所有医护人员都必须接受沟通和人际技能培训以减少职场暴力的发生。消极的互动风格和有限的沟通技巧容易导致攻击和暴力。循证医学荟萃分析同样表明通过各种形式的沟通技能培训对暴力及攻击管理的十分有益[21]。国外有研究显示患者精神疾病状态、酗酒或吸毒也是常见的医院暴力原 因[20]。在国内，由于人口众多，医疗资源欠缺，加上患者及其家属对医疗需求的增加，等待时间、医疗费用和服务态度等因素同样可能导致医患纠纷和医院暴力。

工作场所暴力会对护理实习生身体及心理均产生不良影响。焦虑、恐惧、沮丧、生气、屈辱等是常见的负面情绪，加上学生薄弱的心理防御机制，遭遇应激事件容易产生心理问题，进而影响其日常护理操作，甚至导致护理差错和不良事件，最终影响护理实习生的工作自信心以及择业态度。减少工作场所暴力及其带来的负面影响，需要对工作场所暴力产生的原因、形式等知识充分了解，同时学习相关的技能以对暴力进行有效管理。应对技能的获得形式可以是多方面的：可以检索临床循证的有效干预证据，对其评估并总结成讲义、提纲和PPT等形式的阅读材料，供护理实习生学习。也可以组织主题演讲、培训课程等扩展护理实习生的防护及应对技能。也有学者采用标准化患者模拟的方法[22]，他们发现，基于证据的护理模拟可以增强护理实习生处理工作场所暴力的临床自信心与能力，学生能在各自的临床环境中展现所学的循证技能，完成了知识转化为实践的过程。这些干预措施对所有的临床护理实习生以及他们未来的护理执业都有帮助。结合本研究结果，护理实习生发生医院暴力往往可以找到一定的护理实习生特征以及诱因，如果暴力防护培训能针对这些原因展开，就能在源头上遏制一些医院暴力的发生。由于许多护理学校可能没有强制性的指导方针来实施医疗场所暴力的管理和预防培训，发展和整合具有教学内容和实践经验的相关培训将会十分必要。