新型冠状病毒肺炎合并心血管疾病患者的胸部CT特点

金其可，董将虎，李磊，徐梅，曾静静，阮永雪，任芳芳，谢作益，吴连拼

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 心内科，浙江 温州 325027；2.内布拉斯加大学医学中心 生物统计学系 肾脏病科，美国内布拉斯州 奥马哈 68198）

2019年12月，WHO获悉在中国湖北省武汉市发现若干例肺炎病例，并且该病毒与任何其他已知病 毒不同[1]。WHO将该病毒引起的肺炎命名为2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）。自2020年1月以来，COVID-19对全球公共卫生构成了巨大威胁[2-4]，而COVID-19患者中有相当部分合并心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），预后不佳[1]。然而现有研究多为重症或危重症患者，对于轻型和普通型患者合并CVD的影响研究尚不充分。肺部病变的出现要早于临床症状[5]，因此影像学检查可以快速详细地评估组织和器官的受累情况并及时防控与治疗。本研究拟探讨轻型/普通型COVID-19合并CVD患者的影像学特点。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2020年1月20日至2月8日于温州医科大学附属第二医院育英儿童医院就诊筛查并

经COVID-19核酸检测阳性确诊的65例轻型/普通型COVID-19患者的临床及影像学资料。收治的新型冠状病毒感染的肺炎患者，全部符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[6]要求。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：入院首次采集流行病学资料、临床症状、血常规+C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、胸部CT特征。采集65例患者治疗过程中有首次CT复查及再次CT复查资料的患者做病程进行性分析。比较CVD组（高血压及心源性疾病）和非CVD组各资料的分布情况。

1.2.2 检查方法：采用GE Light Speed VCT 64层、Phillips Brilliance 16层CT进行扫描。扫描参 数：管电压120 kV，自动管电流，扫描层厚5.00 mm， 重建层厚1～1.5 mm，螺距0.99～1.20，图像重建均采用高分辨率算法，矩阵512×512。采用肺窗（窗位-500 Hu，窗宽1 500 Hu）和纵隔窗（窗位40 Hu，窗宽400 Hu）。对最初的胸部CT进行评估，患者在研究时间范围内接受CT复查，则对其进行病程进展分析。

1.2.3 数据整理与图像分析：对每位患者初始胸部CT扫描进行以下特征评估：①病变的存在；②病变分布按左肺、右肺或双肺分布；③病灶数量；④病灶位置按沿支气管束分布、靠近胸膜分布或混合分布；⑤病灶大小；⑥空气支气管征的存在；⑦网格状纹理的存在；⑧病灶形态；⑨肺受累百分比；⑩肺不张的存在；⑪病灶密度按磨玻璃样、实性或混合性；⑫肺外表现看胸腔积液的存在或淋巴结肿大的存在；⑬其他潜在的肺部疾病特征如肺大泡、肺结节、钙化灶、纤维灶等。

CT复查进行以下特征评估：①病灶变化较前明显缩小50%以上、较前少量吸收、无明显变化和较前增大或出现新病灶；②病灶密度较前降低、密度较前无变化、密度较前增加；③肺纤维化的演变。所有的CT图像均由2位高年资放射医师分别独立阅片，意见分歧时通过协商达成一致。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。非正态计量资料采用M（P25，P75）表示，2组间比较采用秩和检验；计数资料以频数（构成比）表示，2组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 65例COVID-19患者年龄为10～77[49（40，55）]岁。COVID-19患者中武汉旅居史19例（占29.2%），本地确诊患者接触史20例（占30.8%），无明确流行病学史26例（占40.0%），出现首发症状60例（占92.3%），CRP大于8 mg/L患者数34例（占52.3%），白细胞减少症（白细胞计数低于4× 109/L）12例（占18.5%），淋巴细胞减少症（淋巴细胞计数低于1.1×109/L）17例（占26.2%）。

CVD组患者的症状持续时间明显大于非CVD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。没有发展为重症患者和发生二重感染，住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 首次就诊时胸部CT表现 65例COVID-19患者首次就诊时胸部CT扫描显示，63例（占96.9%）发生病变。有55例（占84.6%）呈现双肺分布。病灶形态为斑片状62例（占95.4%）。病灶密度有46例（占70.8%）为混合性（见图1）。存在空气支气管征有18例（占27.7%），有21例（占32.3%）具有其他（肺大泡、肺结节等）肺部疾病表现，1例（占1.5%）肺不张患者。

表1 CVD组和非CVD组COVID-19患者的临床特征

图1 COVID-19患者首诊时典型CT图像

CVD组和非CVD组患者的肺受累百分比和发生空气支气管征差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 肺受累百分比影响因素分析 单因素分析结果显示，流行学病史及合并症与肺受累百分比的差异均有统计学意义（P＜0.05）。将以上因素纳入多因素Logistic回归分析发现，有武汉居旅史和CVD增加肺受累百分比风险，见表3。

2.4 复查胸部CT表现 65例确诊患者中有41例在1周左右首次进行复查胸部CT扫描，其中24例在3～5 d中再次进行复查胸部CT扫描，其中18例出现吸收征象，1例合并高血压患者病灶增加（见图2）。复查胸部CT扫描病情进展主要表现为病灶吸收，肺内病灶向纤维化演变。随着时间进展，CVD组与非CVD组首次复查肺受累百分比（P=0.046），再次复查肺受累百分比（P=0.026），再次复查肺纤维化（P= 0.047）差异均有统计学意义。

表2 CVD组和非CVD组COVID-19患者就诊时的影像特征

3 讨论

COVID-19是感染人类的冠状病毒家族的第七个成员[1]，COVID-19可以通过飞沫或接触传播，也可以通过粪-口途径传播，发生率高且感染迅速，对全球公共卫生构成巨大威胁[4]。

患者以发热、咳嗽等为主要表现，部分患者伴有胃肠道症状、咽痛和肌肉酸痛等症状[7]。本研究显示发热症状占临床特征的首位，有52例（占80%）患者具有发热症状，其次是咳嗽（35例，占53.8%）以及胃肠道反应、咽痛、疲劳、肌肉痛等。实验室检查表现外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，CRP水平升高等[4-5]，本组COVID-19患者CRP升高占52.3%，白细胞减少占18.5%，淋巴细胞减少占26.2%，这与近期研究报道相似。CVD组的症状持续时间明显大于非CVD组（P=0.028）。值得注意的是没有出现首发症状患者占7.7%，随着病例的增加，出现了无症状感染者成为传染源[8]。胸部CT对COVID-19的诊断具有较高的敏感性[9]，有助于对感染者早发现、早治疗、早隔离。

表3 COVID-19患者胸部CT肺受累百分比影响因素

胸部CT检查对肺炎的检出具有重要的意义，依靠高分辨率对于早期病变更好的发现，降低漏诊 率[10]。一项武汉市1 014例同时进行胸部CT和RTPCR检查的患者进行回顾性分析，表现为59% RTPCR阳性和88%胸部CT阳性[9]。同为冠状病毒家族成员，COVID-19影像学与重症急性呼吸综合征 （severe acute respiratory syndrome，SARS）和中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrome，MERS）报道的影像学相似[11-12]，胸部影像学检查显示广泛的实变和磨玻璃样混浊是急性肺损伤的典型表现[13]。本组的研究结果显示，COVID-19患者的病灶分布于两肺背侧胸膜下84.6%，单发或双肺多发斑片磨玻璃密度影95.4%，其内肺纹理可见，呈网格状40%，伴随血管增粗；部分表现为结节伴周围晕征，可能出现胸腔积液、淋巴结肿大以及肺大泡等症状，这和近期的报道一致[5，14]。对比其同类型表现，SARS以发烧（占100%）、发冷（占73.2%）、肌肉痛（占60.9%）为主，伴有淋巴细胞减少（占69.6%），血小板减少（占44.8%），CT单发磨玻璃样密度影（占55%）[15]。80% MERS患者发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），大多数CT病变位于周围[11]。可以进行鉴别判断。此外，本研究显示CVD组和非CVD组在胸部CT扫描肺受累百分比和发生空气支气管征具有统计学差异。这提示，具有心血管合并症患者肺部表现更加严重。

图2 COVID-19患者消散期和进展期CT图像

胸部CT表现可能与患者的基础情况相关，WANG等[1]报道COVID-19患者引起死亡的17例湖北患者中（13例男性和4例女性，中位年龄75岁），有11例具有合并症（如高血压、糖尿病等）。韩国患者CT表现比中国患者轻，9例患者没有合并性病变，胸部影像学异常仅占33%，对比中国的60%程度较低[16]，这可能与病毒代数的毒力相关。本研究从接触史、性别、年龄及合并症情况探讨与病情严重情况的相关性。对肺受累百分比进行多因素Logistic回归相关性分析，表明肺受累与合并CVD、接触史差异具有统计学意义。

胸部CT复查对于症状的变化情况同样具有重要意义，AI等[9]研究表明42%的患者在RT-PCR结果转为阴性前，胸部CT复查有明显改善。CHUNG等[17]在研究时间范围内，对部分患者进行的随访影像学检查通常显示出疾病的轻度或中度进展。BERNHEIM 等[18]对121例患者胸部CT与症状时间之间进行分析，表明COVID-19感染的标志是双侧和外周玻璃样合并肺部混浊。在症状发作的较长时间里CT表现为更大程度的肺受累，铺路石征和反向光晕征。在早期、中期和晚期患者观察到进行性双肺受累。本组研究显示，首次复查CT表现为，61%患者病灶少量吸收，17.1%表现为病灶增大或出现新病灶，26.8%存在肺纤维化表现。在3～5 d后，更多患者病情恢复，75%病灶吸收，仅有1例病灶继续增大或出现新病灶，更明显病灶向纤维化表现，同时，研究发现CVD组相对于非CVD组病灶吸收更加迟缓。结果与其他观察者有所出入[14，18]，本组患者随着症状的发作时间进展表现为症状的改善吸收，少部分患者表现为症状加重，但是并没有出现重症患者。这可能与研究的局限性相关，这些确诊患者已经接受了医疗干预（抗菌治疗、输液或类固醇治疗可能会影响胸部CT的表现），病程较短，影像可由早期表现直接进入消散期，因此这里我们研究的进展期CT复查可能为表现病灶进展期与消散期混合。这提示，伴随的医疗干预，病程极大缩短，影像可由早期表现直接进入消散期，同时也有部分患者进入进展期。

这项回顾性研究可以增强我们对胸部CT扫描在COVID-19病例中的应用。COVID-19感染可能对于CVD患者预后具有潜在的损伤。因此，当核酸检查延迟或阴性，需要进一步的临床检查，提供更有力的影像学证据。