非综合征型耳聋的不同听力学表型与常见致聋基因的相关性

张初琴，陈波蓓，伊松，刘学军，项海杰

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属口腔医院 正畸科，浙江 温州 325027）

耳聋患者中有50%～70%的感音神经性聋与遗传因素有关[1]。在我国，耳聋基因突变以GJB2和线粒体DNA（mtDNA）A1555G较为常见。目前，关于致聋基因与不同听力学表型两者关系的文献较少，本研究将致聋基因与听力受损者的发病年龄、病情进展情况、有无家系及听力学特征等不同的听力学表型相结合进行分析，探讨两者之间的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年3月至2017年3月间就诊于温州医科大学附属第二医院育英儿童医院耳鼻咽喉科的269名非综合征型耳聋（non-syndromic hearing loss，NSHL）患者，男147例，女122例，年龄3个月～

84岁，平均12.9（3.6，32.0）岁，平均发病年龄2.0

（0.6，10.0）岁。通过详细的病史采集和体格检查，排除综合征型耳聋患者以及有明确致聋因素的患者，同时进行纯音测听（pure tone audiometry，PTA），针对幼儿及无法配合的患者，进行听觉脑干反应（auditory brainstem response，ABR）、多频稳态反应（auditory steady-state responses，ASSR）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组方法：按耳聋表型分组，听力学表型判断标准参照《关于非综合征型遗传性听损伤家系遗传学及听力学描述术语建议案》[2-4]：①听力损失程度按照听力较好耳的0.5～4 kHz听阈平均听阈分为轻、中、重、极重度听力损失，范围分别是20～40 dB、40～70 dB、70～95 dB、＞95 dB；②听力损失类型根据听力损失的频率分为高频、中频、低频、全频听力损失型，频率段分别是2～8 kHz、 0.5～2 kHz、0.25～0.5 kHz、0.25～8 kHz听力下降为主；③听力图根据纯音听阈损失情况分为平坦型、下降型（包括缓降型、显降型、陡降型）、上升型、切迹型；④按年龄分组：根据发病年龄分为语前聋（0～3岁）、语后聋（＞3岁），语后聋又可以分为学龄前组（3～6岁）、学龄组（6～18岁）及成年组 （＞18岁）；⑤按进展情况分组：按耳聋进展情况分为突发组及非突发组，后者又分为渐进性、进行性或稳定性；⑥按有无家族史分组：按家系中是否有2名及以上成员患NSHI分为耳聋家系组和非耳聋家系组[4]。

1.2.2 基因突变分析：抽取患者外周静脉血，利用Universial DNA分离试剂盒（大连宝生物工程有限公司）分离全血中的基因组DNA，PCR扩增含有整个编码区域的GJB2基因和线粒体12S rRNA基因片段，所用引物由大连宝生物工程有限公司合成。测序结果与经过校正的剑桥标准序列（GenBank）进行比对，确定是否含有与耳聋相关的突变位点[5]。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基因突变阳性检出率 在269例NSHL患者中，共检出45例（16.73%）携带GJB2基因突变和1例（0.37%）GJB6基因突变。GJB2基因突变的类型有235delC、299delAT、512ins AACG和176dell6bp，235delC中纯合突变有23例、杂合突变17例，共计40例，检出率为14.87%（40/269），占GJB2基因突变患者的88.89%（40/45），占所有病理性突变的36.36%（40/110）。杂合突变中有4例分别与3例299delAT、1例与512ins AACG组成复合杂合突变；299delAT、512ins AACG和176dell6bp均为杂合突变，检出率依次为1.86%、1.12%和0.37%，占GJB2基因突变的比例依次为11.11%、6.67%和2.22%。共检出65例携带mtDNA基因突变，检出率为24.16%（65/269），A1555G、C1494T突变的检出率分别为23.79%（64/269）、0.37%（1/269）。

2.2 不同听力学表型的耳聋基因突变阳性检出率 269例NSHL中轻度、中度、重度以及极重度耳聋分别占9.67%、27.88%、23.42%和39.03%。GJB2、GJB6突变在4组间检出率差异有统计学意义（χ2=10.163，P=0.017）；mtDNAA1555G、C1494T突变在4组间检出率差异有统计学意义（χ2=20.932，P＜0.001）。160例患者拥有完整可靠的PTA图，听力损失类型主要为高频和全频听力损失组，分别占总人数的56.25%和38.75%，mtDNA基因突变的检出率2组间差异有统计学意义（χ2=4.319，P=0.038）。根据听力图可分为平坦型、下降型、上升型、切迹型，平坦型、下降型为主，分别占总人数的15%和77.5%，2组mtDNA基因突变的检出率组间差异有统计学意义（χ2=11.777，P＜0.001）。见表1。

表1 不同听力学表型常见基因突变阳性率的比较[例（%）]

2.3 不同发病年龄、病情进展及家族史的耳聋基因突变阳性检出率 语前聋组、学龄前组、学龄组和成年组间GJB2、GJB6突变的阳性检出率和mtDNAA1555G、C1494T突变的阳性检出率差异均有统计学意义（χ2=21.199、18.357，P＜0.001）。从听力损失的进展情况来看，绝大多数（97.78%）的患者为非突发性，仅6例患者为突发性，而其中3例（50.00%）为mtDNAA1555G突变，病史中均有氨基糖苷类药物史。根据有无家族史分组，与非耳聋家系组比，耳聋家系组mtDNAA1555G、C1494T突变的阳性检出率较高，差异有统计学意义（χ2=31.899，P＜0.001），见表2。

2.4 不同基因突变患者的听力学表型 269例NSHL主要表现为全频或高频听力下降，听力图为平坦型或下降型，GJB2突变率在不同听力表型组中差异无统计学意义（P＞0.05），而mtDNAA1555G、C1494T突变检出率在高频听力损失型的中明显高于其他组。携带该突变的患者为典型的高频，见图1。

表2 不同发病年龄、进展及家族史间常见基因突变阳性率的比较[例（%）]

图1 携带mtDNA A1555G、C1494T突变患者的平均听阈

3 讨论

耳聋是最主要的感觉缺陷之一，我国每年新增6～8万听障儿童[7-8]。随着对耳聋研究的不断深入和基因检测技术的迅速发展，耳聋基因检测成为听力受损患者重要的诊断依据。GJB2基因突变可引起编码的缝隙连接蛋白26（connexin26，Cx26）异常，导致K+进入内淋巴液的循环受阻，进而引起Corti氏器钾中毒，最终引起感音神经性聋，是最常见的致聋因素[8-9]。GJB6基因编码Cx30，可与Cx26形成异型缝隙连接[10]。A1555G和C1494T突变是mtDNA中的热点突变，以A1555G突变为主，可引起对氨基糖甙类抗生素（aminoglycoside antibiotics，AmAn）超敏感[5，9-12]。本研究的GJB2、GJB6致病突变率为17.10%，与全国的总体突变率相似[8]，但其他各地的检出率差别较大，这可能与地域、民族之间的差异以及样本的纳入标准不同有关[13-16]；mtDNAA1555G、C1494T阳性检出率为24.16%，远高于全国水平[8]，也高于本课题组之前的研究结果[3]，这可能与近几年加大宣传AmAn的耳毒性有关。另外，通过家系调查发现，此次研究对象中纳入了部分课题组前期研究中携带mtDNAA1555G突变家系的母系成员，排除这些干扰因素，先证者mtDNAA1555G、C1494T阳性检出率降至15.43%（27/175）。

GJB2为常染色体隐性遗传，本研究中，GJB2基因突变的类型有235delC、299delAT、512ins AACG和176 dell6bp。其中235delC最常见，含纯合突变23例、杂合突变17例，检出率为14.87%，占GJB2基因突变患者的88.89%，4例杂合突变与3例299delAT、 1例与512ins AACG组成复合杂合突变。有研究证实GJB2纯合突变患者的听力损失程度重于复合杂合突变患者[17]，本研究中复合杂合突变仅4例，未能得出有效的统计学结果。

国内耳聋基因检测多集中在特殊教育学校、新生儿及人工耳蜗的患者[18-19]，在听力损失程度上主要为重度、极重度，极少包含轻、中度听力受损者。本研究收集了269例NSHL患者，轻度、中度、重度以及极重度分别占9.67%、27.88%、23.42%和39.03%，虽轻、中度听力受损者不足一半，但已满足统计学的分组要求。GJB2突变在重度听力受损者中的检出率最高（25.40%），其次是极重度（20.95%），这与王国建等[20]的报道略有不同；而mtDNA基因突变在轻度听力受损者中的检出率最高（38.46%），其次是中、重度（分别是34.67%，30.16%），而在极重度听力受损者中检出率最低（9.52%），这与王国建等[20]的报道有明显的差异。这提示我们在临床工作中，即使患者听力损失较轻，也需建议进行mtDNA基因筛查。

mtDNAA1555G、C1494T突变患者主要表现为高频听力损失型，研究表明，当没有接触AmAn时，携带A1555G、C1494T突变者，在发病年龄、听力损失程度、听力曲线及家系耳聋外显率等存在不同程度的差异[21-22]，有些患者平素无自觉听力下降，仅在测听时检出高频段下降， 而低、中频段正常或仅为轻度下降。故临床上遇高频听力下降为主或听力图呈下降型的患者，即使语频段听力正常，也不能忽视mtDNAA1555G、C1494T的检测。

从发病年龄上看，在语前聋中GJB2、GJB6的检出率高于mtDNAA1555G、C1494T，在语后聋中则刚好相反。随年龄的增长，GJB2、GJB6的突变率呈下降趋势，mtDNAA1555G、C1494T突变在各个年龄段均可发病，主要集中在学龄期，这与王芳等[17]的报道一致。有研究[23-24]建议新生儿听力筛查联合耳聋基因检测，有利于耳聋的早期发现和早期干预。因此，对于语前聋尤其是新生儿，要重视GJB2筛查，对于语后聋，则建议行mtDNAA1555G、C1494T检测。

从听力损失的进展情况来看，绝大多数（97.78%）的患者为进行性或稳定性，仅6例患者为突发性，病史中可以排除高热、外伤等高危因素。其中3例（50.00%）为mtDNAA1555G突变，患者主诉在发病之初有AmAn接触史。对于突发的双耳感音神经性听力下降，特别是有可疑药物史时，在排除大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）相关的致病基因SLC26A4外，也要考虑mtDNA基因突变。LVAS的临床表现为儿童时期的听力下降，有家族史，听力上以进行性下降的感音神经性聋为主，外伤、剧烈运动可诱发眩晕及突聋[25]，但本研究并未进行SLC26A4检测，这也是本研究不足之处。

按有无耳聋家族史进行分组，GJB2突变在两组间差异无统计学意义，这提醒我们临床医师对语前聋患者，即使无家族史，也要进行GJB2检测。mtDNAA1555G、C1494T突变在有家族史的患者中检出率高达35.50%，建议把耳聋家族史列为高危因素，对此类新生儿，不管初筛是否通过，都要进行mtDNA易感基因筛查。

目前，研究不同的听力学表型与常见耳聋基因突变相关性的文献较少，有研究[3，17]通过对GJB2和mtDNAA1555G突变的患者进行听力学分析，从反面探讨基因突变与临床听力学、发病年龄的相关性，而本研究是通过对不同听力学表型的患者进行GJB2和mtDNAA1555G、C1494T检测，更直观地反映不同的听力学表型和耳聋常见基因检出率的关系，将有助于临床医师预判最有可能携带耳聋常见基因的听障人群。