球囊扩张训练结合盆底肌康复对脑卒中后便秘的临床效果

李小六，赵静，杜国君，吉洁，许敏欢，江丽娟，马丽

（1.复旦大学附属闵行医院 康复医学科，上海 201199；2.复旦大学附属闵行医院 神经内科，上海201199；3.海宁市第二医院 肛肠科，浙江 嘉兴 314419；4.闵行区江川社区卫生服务中心，上海 201111；5.武汉科技大学附属天佑医院 心血管内科，湖北 武汉 430064）

便秘是脑卒中常见的并发症之一，其发生率为30%～60%，在整个脑卒中发病期均会出现便秘，给患者带来诸多不便，且心理上也会造成恐惧和痛苦，诱发和加重原发病[1]。本研究对脑卒中后便秘患者进行盆底肌康复训练和球囊扩张训练治疗，并观察其治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2019年12月在复旦大学附属闵行医院神经内科收治的脑卒中后便秘患者96例，均符合“各类脑血管疾病诊断要点”中脑卒中诊断要点[2]，其中男57例，女39例；年龄（63.8±11.2）岁；脑梗死72例，脑出血24例，均为首次发病。纳入标准：①均为首次发病，病程3 d～1年，合并排便功能障碍者；②日常生活能力（ability of daily life，ADL）评分≥40分；③简易精神状态检查≥24分；④神经病学不再发展、生命体征平稳者；⑤患者均签署知情同意书者。排除标准：①脑卒中发病之前有较为严重的便秘或者消化道疾病患者；②存在认知功能障碍以及听、读、理解和精神障碍等；③存在心功能不全等严重并发症；④多次脑卒中者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌康复方法：根据患者治疗意愿，同意接受球囊扩张训练治疗方法的纳入治疗组，其余为对照组，每组48例。2组患者均给予盆底肌康复训练，患者取卧位，行大腿收缩夹臀动作，肛门有明显收缩感，达到最大收缩力时持续3～5 s，缓慢放松，休息3～5 s，收缩-放松为1次，10～15次/组，每天重复3～5组，5 d为一疗程，一般2～3个疗程。根据患者情况增加盆底肌核心肌群以及臀肌、呼吸肌 群等训练[3]。2组患者均采用生物反馈电刺激治疗，设定值分别为：电流0～100 mA、波度200～500 s、频率15～100 Hz。治疗时间为20 min；5次/周，连续治疗1～2周为一疗程。

1.2.2 球囊扩张训练：治疗组同时接受球囊扩张训练。治疗前患者尽可能先排空大小便，清洗肛部，取侧卧位。嘱患者放松呼吸，导尿管（14号）插入肛内6 cm左右，导尿管内注射37 ℃ 0.9%氯化钠溶液40 mL，无不适后开始嘱患者做收臀动作同时向外拉导尿管，当球囊卡住肛门部时持续5 s，然后再反复2～3次/组，3组/d，5 d为一疗效，一般2～3个疗程，总时间约15 d。

1.2.3 排便积分测定：排便不费力0分，排便少费力1分，较费力2分，排便费力且手法帮助3分，分值越小排便趋于正常。

1.2.4 表面肌电图（surface electromyography， sEMG）：治疗前和治疗第7天、第15天进行sEMG评估。sEMG能够反映神经肌肉的活动状态[4]。测试在舒适和安静的独立房间进行，患者采取舒适体位，碘伏棉球局部擦拭，采用MyoMove-EOW表面肌电图仪（上海诺诚医疗器械有限公司），电击棒置入肛内约 10 cm，嘱患者完成相关肌肉最大等长收缩运动，最大用力收臀3～5 s，重复3次。采集sEMG均方根值（root mean square，RMS）和积分肌电值（integrated lectromyography，iEMG）。RMS和iEMG越大，肌肉力量越大[5-7]。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料用±s描述，比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析，计数资料用百分率描述，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者治疗前排便积分、RMS、iEMG差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d和15 d排便积分、肛门括约肌的iEMG评估，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；治疗15 d，治疗组RMS与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗7 d，2组便秘发生率差异有统计学意义（P＜0.001）。治疗15 d，2组差异无统计学意义（P＞0.001）。见表1-4。

3 讨论

脑卒中发病突然，通常伴有运动、认知、言语等功能障碍，并且由于疾病所致患者的社会角色发生改变，导致出现悲观情绪，常表现为焦虑、浮躁、脾气暴躁、郁闷等。心理应激反应引起肾上腺素分泌，使得交感神经异常兴奋，抑制迷走神经，使肠蠕动减弱，从而引起便秘。此外，脑卒中发生后，患者食欲下降，餐食量明显减少，粗纤维摄入量下降导致大便干硬，对于直肠黏膜机械性刺激不足，肠蠕动减少又缺乏足够的饮水，进而减少再吸收和电解质紊乱致便秘的发生[8-9]。

表1 2组患者治疗前后排便积分比较（每组n=48，±s）

表1 2组患者治疗前后排便积分比较（每组n=48，±s）

组别 治疗前 治疗7 d 治疗15 d对照组 2.32±0.72 2.25±0.66 1.62±0.12治疗组 2.04±0.87 1.31±0.52 1.03±0.64 t 1.323 6.805 7.864 P 0.189 ＜0.001 ＜0.001

表2 2组患者治疗前后便秘发生率比较[例（%）]

表3 2组患者治疗前后肛门括约肌RMS比较（每组n=48±s，μV）

表3 2组患者治疗前后肛门括约肌RMS比较（每组n=48±s，μV）

组别 治疗前 治疗7 d 治疗15 d对照组 33.01±8.32 37.12±6.02 43.34±2.45治疗组 32.17±6.18 39.91±6.07 59.19±4.19 t 0.308 0.764 26.130 P 0.759 0.447 ＜0.001

表4 2组患者治疗前后肛门括约肌iEMG比较（每组n=48，± s，μV）

表4 2组患者治疗前后肛门括约肌iEMG比较（每组n=48，± s，μV）

组别 治疗前 治疗7 d 治疗15 d对照组 42.13±5.02 41.83±2.50 44.95±6.17治疗组 42.72±6.17 57.20±6.28 79.36±4.56 t 0.865 20.693 32.743 P 0.389 ＜0.001 ＜0.001

本研究对脑卒中后所致便秘应用盆底肌结合球囊扩张训练，治疗后患者排便积分、肛门括约肌sEMG的RMS、iEMG、便秘发生率均改善，并且治疗效果随着治疗时间的增加越明显。陈玉清等[10]研究发现kegel肌训练和生物反馈电刺激肛门括约肌可显著提高盆底肌的收缩力。有研究[11-15]通过盆底肌训练联合生物反馈电刺激治疗盆底功能障碍性疾病，结果可明显改善患者盆底肌肉张力及盆底功能。脑卒中患者活动量减少或饮食不规律，促使胃肠蠕动能力减少，对肠壁产生压力减小，导致盆底肌和肛门括约肌肌力下降和松弛，进而引起便秘的发生[16]。球囊扩张训练结合盆底肌康复可能通过对肛门括约肌进行反复和机械性扩张、牵拉后内压增加，缓解肛门外括约肌，改善排便顺应性。另外，球囊扩张训练在治疗过程中，通过有节律性的收缩和舒张保持持续刺激，产生一种反馈信号，促使中枢神经兴奋或抑制传导到肛门括约肌，进一步有效调控反射弧及模式化顺序运动，促使排便功能改善。同时，盆底肌群训练能有效地改善肌力[17]。

目前，国内外盆底肌康复研究以产后康复为主。针对老年人便秘，尤其脑卒中后便秘进行盆底肌康复治疗的相关研究较少。球囊扩张训练在吞咽障碍中应用较多，查阅文献球囊扩张训练对于便秘治疗的研究未见报道[18-20]。本研究结果提示脑卒中后便秘早期进行盆底肌康复和球囊扩张训练可以有效改善和提高肛门括约肌力量，改善便秘，从而提高生活质量。