激光显微根尖手术治疗难治性根尖周炎的临床疗效观察*

栗洪师 刘 彦 高 原 曾晓平 付玉婷 冉 岸

难治性根尖周炎(refractory apical periodontitis，RAP)通常指经过反复多次常规根管治疗后仍不能彻底消除慢性根尖周炎性反应的慢性根尖周疾病，临床表现为根尖肉芽肿、根尖脓肿或囊肿，通常伴发疼痛。在老年群体，根尖周炎患病率高，患RAP人群相对多[1,2]。对于无法通过根管再治疗处理的病例，根尖外科手术是一种有效的手段[3,4]。传统根尖外科手术由于手术器械、感染控制等条件限制了手术成功率提高[5]，近年来铒(erbium:yttriumaluminum-garnet,Er:YAG)激光、钕(neodymium:yttrium-aluminum-garnet,Nd:YAG)激光已广泛应用于口腔软、硬组织疾病治疗中[6,7]。本研究联合应用Er:YAG、Nd:YAG 激光行口腔显微RAP根尖手术，完成56 例(69 颗)上、下颌前牙区手术，其中65～73 岁老年RAP 患者9 例(11 颗)，定期随访分析显微根尖手术的总有效率和术后并发症的相关因素。

1.材料和方法

1.1 研究对象 选择2015 年1 月～2018 年1月于空军特色医学中心口腔科就诊RAP 患者。筛选符合纳入标准，已签署知情同意书并通过所在中心伦理委员会批准实施的56 名69 颗34～76 岁上下颌前磨牙区患者，依照随机数原则，分为激光显微手术组(n=28)与传统显微根尖手术组(n=28)。

1.1.1 纳入标准 根尖周炎症行常规根管治疗失败；根管因充填修复性牙本质钙化不通,而根尖周病变不能治愈患牙；根尖正常解剖形态已破坏，不能根尖根管治疗封闭的患牙；根管弯曲变形无法被疏通；根充超填至根尖外不能清除等；根尖有病变，牙体已行桩冠修复且根管桩评估困难取出，或患牙已行桩冠修复的患牙,取出根管桩可能造成根折，或患者对患牙修复体非常满意，不愿拆冠患者。

1.1.2 排除标准 重度牙周病患者；患牙牙根过短,冠根比≥1∶1；患牙存在水平或垂直性根折；患牙与上颌窦和下牙槽神经管的位置过近,手术风险过大；患有系统性疾病而不耐受手术者；拟手术区接受过手术或局部有放射线等治疗史。

1.2 手术器械及仪器 使用CBCT(KaVoiCAT，德国)；Er:YAGr、Nd:YAG 口腔双波长激光仪(Fotona，Dental GmbH，Cologne，斯洛文尼亚)；DOM(Zeiss S7/OPMI PROer，德国)；口腔显微外科手术器械(KOHLER，德国)。

1.3 实验分组和术前准备 依据纳入、排除标准，将入组患者随机均分为激光显微组和传统显微组，术前完善口腔临床专科和常规血像检查、龈上洁治；由同一口腔放射室技师给患者拍摄X 线片、曲面断层片和CBCT 扫描，完成术区3D 图像重建，充分了解牙根形态、长度、根尖周病变部位、范围和相邻骨组织和神经血管分布。

1.4 手术过程

激光显微根尖手术过程：依照术前CBCT 重建数据设计切口，应用Er:YAG 激光(波长：2940nm，脉宽：50ms，功率：2.5W，能量：250mJ，频率：10Hz)切开翻瓣、暴露根尖，距根尖区4mm 处截根；应用Er:YAG 激光(波长：2940nm，脉宽：50ms，功率：0.3W，能量：20mJ，频率：15Hz)荡洗清除根管内壁结构；应用Nd:YAG 激光(波长：1064nm，脉宽：150ms，功率：0.5 W，能量：50mJ，频率：10Hz)距病变区骨和牙体组织1mm距离消毒感染组织，使用矿化三氧化物凝聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)完成倒充填后缝合切口；应用Nd:YAG 激光低能量治疗方法(Low Level Laser Therapy，LLLT，波长：1064nm，脉宽：100ms，功率：1.5W，能量：50mJ，频率：15Hz)完成术区光生物刺激治疗，术后7d 拆线。

传统显微手术过程：局麻下做弧形切口，翻黏骨膜瓣，应用涡轮机和球状钻行去骨开窗，暴露根尖；刮勺彻底刮除肉芽组织，应用金刚砂车针截除根尖4 mm 后采用MTA 倒充填，清创后缝合，术后7 d 拆线。所有入组手术均由同一医生团队和护理单元完成。

1.5 典型病例 患者，女性，67 岁，因右上前牙先后2 次完成根管再充填治疗后咬合不适3 个月就诊。专科检查：11、12 临时牙冠修复，11 叩痛(+++)，松动(-)，根尖区扪痛感明显，有瘘管形成；X 线片显示：11 牙根区圆形骨透射影像，大小1mm×1mm；CBCT 显示：11 根尖孔破坏，牙胶尖超充填。治疗计划：应用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行11 根尖切除术。手术过程和随访结果见图1～图4。

1.6 术后评估标准 术后1～7d 通过VAS 疼痛评分法对两组患者的疼痛情况进行评价，总分值10 分，0 分表示无痛，1～3 分表示轻微疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示剧烈疼痛[14]。

图1 应用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行显微根尖手术治疗RAP 手术过程

图2 应用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行显微根尖手术治疗RAP 术后随访

图3 应用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行显微根尖手术治疗RAP 术后随访

对两组患者术后1 周，3 个月，6 个月，12 个月进行随访，观察其临床疗效和总有效率,若术后无自觉症状，牙齿咬合无异常，回访X 线片检查提示骨再生程度大于90%，根尖充填严密合适，根尖周正常则表示治愈；若术后症状与体征较轻微，牙齿咬合轻度异常，CBCT 检查骨再生程度为50%～90%；根尖阴影面积减少或已有新生骨形成则表示有效；若术后症状与体征依然较明显，牙齿咬合异常较明显，CBCT 检查提示骨再生程度不足50%，根尖伴有红肿或瘘管，根尖周阴影无缩小甚至扩大则表示无效[15]。

图4 应用Er:YAG 和Nd:YAG 激光行显微根尖手术治疗RAP 术后随访

1.7 统计学分析 研究数据通过SPSS22.0 软件分析,计数资料通过数值和(n %)表示,给予χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者临床资料比较无统计学差异(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者术后连续7d 疼痛程度数值比较根尖手术治疗术后1～4d，激光显微手术组的疼痛程度数值和传统显微手术组比较有显著统计学差异(P<0.01)，见图5。

图5 二组患者术后连续7d 疼痛程度数值比较

2.3 两组患者术后半年疗效评价 根尖手术治疗后,激光显微根尖组术后3 个月，6 个月，12 个月总有效率分别为92.31%，87.18%，84.62%，均高于同一时间点传统根尖手术组总有效率83.33%，76.67%，76.67%，见图6。

图6 两组患者术后3 个月，6 个月，12 个月随访后疗效评价[n(%)]

3.讨论

RAP 通常是因年龄、解剖等多因素致根尖区反复炎性改变，使根管内外发生持续或继发感染导致部分根管治疗失败[10]。鉴于早期手术的不足之处，有学者通过显微技术，手术治疗RAP 患者，术后根尖周病变57.7%成功，35.1%改善，总有效率有了显著提升[11]。本研究通过对照研究，术前应用CBCT 评估患牙根尖周病变条件，联合应用Er:YAG 和Nd:YAG 激光，通过非接触模式，微创切割根尖周区软、硬组织，持续有效消毒根尖周感染环境，在DOM 视野下完成28 例，39 颗RAP 手术，可精确定位根尖区解剖结构，充分消毒，严密充填。术后6 个月随访总有效率为92.31%，术后12 个月随访总有效率为89.74%，均显著高于传统显微根尖手术组82.33%，76.67%的总有效率。

本研究应用Er:YAG 激光取代传统涡轮机球钻行术区骨质去除，首先，Er:YAG 激光可避免涡轮机、球钻对患者带来的振动不适感，其次，Er:YAG 激光预备后的牙槽骨表面有更锐利清晰的骨边缘，形成了不规则的骨截面，有助于纤维蛋白网络的粘附，此粘附是获得硬组织愈合的重要步骤，可明显促进骨愈合[12]。因2940nm 波长Er:YAG能被牙体组织水分子吸收产生微爆破效应，配合水雾降温，能高效切除根尖区牙本质、牙骨质，倒预备清除根管内牙胶组织，随后使用Er:YAG 激光独有的光子激光声流系统(photon-initiated photoacoustic streaming，PIPS)功能，在根管狭窄空间内形成湍流结构，充分荡洗根管内壁充填糊剂等残留物，获得清洁界面和充填物充分结合。Nanjappa[13]等将离体牙预备至ProTaper F2，并用牙胶充填后，随机分为两组分别使用超声和Er:YAG 激光行根尖倒预备后用同一充填物充填，通过共聚激光描显微镜观察发现：Er:YAG 激光行根尖倒预备后染料渗透得明显较少。Asnaashari 等通过离体实验也证实了Er:YAG 激光可更有效去除根管内的碎屑与玷污层[14]。同时有研究显示，激光可以降低牙本质的渗透性，对牙本质小管有封闭作用，消除了细菌生长的小环境并对根面有灭菌效果[15]。用Er:YAG激光进行根尖截除可以避免大量牙本质小管的暴露，能够最大程度的减少根尖微渗漏现象。

传统显微根尖手术，在手术中进行软组织切开，骨组织暴露过程中，通常使用手术刀来完成，会出现术中出血，术后软组织肿、疼反应等并发症。Kocaman 通过对比Nd:YAG 激光和传统手术刀切开黏骨膜瓣术中、术后结果，发现使用Nd:YAG 激光可明显减少术中出血，使切口精确、清洁，并且术中Nd:YAG 激光同时应用水、汽调节避免了产生热损伤[7]。Tripathi PB 研究发现：Nd:YAG 激光可选择性被口腔软组织中血红蛋白和黑色素吸收，具有良好止血效果，能显著减少术中、术后创伤反应[16]。本研究充分应用Nd:YAG 激光上述特点，术中彻底清除入组患者根尖区肉芽组织，同时对术区软、硬组织出血点进行了快速、有效凝血处理，手术创伤小，止血效果明显，同时也能明显节省手术时间。另外，根管微生物的定植是由于根管预备后牙体持续受到细菌污染或根管系统中残留感染的结果，往往是阻止根尖周的愈合主要因素。粪肠球菌作为牙髓、根尖周炎的主要致病微生物，可黏附、渗透入根尖牙骨质表面下40～70μm[17]，经典显微根尖手术常规通过机械搔刮并不能完全去除致病微生物和其代谢物。Nd:YAG激光可有效消毒距离牙骨组织表面下1000μm 细菌或菌斑代谢物[18]。本临床研究充分应用了Nd:YAG激光的消毒作用，待搔刮完根尖周感染组织后，用非接触模式，定量扫描照射术区，彻底消毒根尖周组织，最大限度的减少了再感染的机会，为血运丰富的根尖周组织能再度分化并行使其修复再生功能提供了条件，有利于根尖周组织重建，从而达到完善治疗根尖周病的目的。

有学者研究发现，近红外波长激光LLLT 照射机体软组织，有促进组织愈合作用，并且激光LLLT照射还能促进机体神经愈合功能，起到显著缓解患者自觉疼痛作用[19]。我们在完成显微手术组术后，即刻应用Nd:YAG 激光LLLT 生物模式完成术区软组织物理治疗，可显著缓解术区软组织肿胀反应，促进其伤口愈合周期，术后1～4d VAS 问卷结果表明：患者自觉疼痛程度指数显著低于显微根尖手术组。

在本研究使用激光显微手术完成28 例患者39颗RAP 患牙，12 个月随访中有3 例患者(4 颗)RAP 治疗失败，临床表现为：患牙根尖区软组织反复红肿，其中1 颗RAP 是老年患者，且有瘘管形成。CBCT 显示：3 颗牙根尖区MTA 封闭完好，但无骨再生形成。影像学分析结果发现：3 颗牙齿根尖区均有峡部结构未能完全封闭，导致炎症未得到有效控制，另有1 颗是67 岁男性老年患者，根尖周牙槽骨破坏有增加，虽根尖部牙胶封闭完整，不过原根尖MTA 倒充填物散落在根尖阴影区。分析原因考虑和MTA 没有严密填充，且老年患者骨再生能力弱等原因相关。但总体而言，联合应用Er:YAG、Nd:YAG 激光行显微根尖手术，治疗RAP 临床获得了满意效果，尤其是应用到9 例老年患者RAP，激光显微手术方案创伤小，出血少，术后肿痛反应相对轻，老年患者术中生命体征平稳，术后恢复良好，是治疗RAP 的有效手段，适合临床推广。