10%过氧化脲内漂白42 例老年患者无髓变色牙的疗效观察

王艳华

多种原因造成的无髓变色牙尤其是前牙，严重影响美观，患者治疗愿望迫切。临床上多采用桩核冠、贴面等修复方式，但上述治疗均需要磨除适量的牙体组织，且费用较高；某些因特殊情况无法通过冠修复改善前牙美观的患者，也需要寻求一种简单有效的改善前牙外观的方法；此外，有些无髓变色牙进行桩核冠修复前如先进行髓腔内漂白可以获得更好的美学效果。本文中利用10%过氧化脲(carbamide peroxide，CP)对42 名老年患者的42颗无髓变色牙进行内漂白治疗，获得了明显的漂白效果，1 年随访仅有2 例树脂修复病例发生轻微复色，未发生牙颈部外吸收及牙槽骨吸收等并发症，其远期疗效尚待继续随访观察。

1.资料和方法

1.1 一般资料 2016 年4 月至2018 年10 月就诊于我科的无髓变色牙患者42 例，男性16 例，女性26 例；年龄60～71 岁；前牙34 例，前磨牙8 例。纳入标准：诊断为牙髓坏死或慢性根尖周炎的上、下前牙及前磨牙；牙冠变色，与健康邻牙或对侧同名牙色差明显；治疗3 年内未接受过牙齿美白治疗，现要求对单颗牙进行美白。排除标准:变色牙有根折;变色牙牙根内、外吸收;晚期牙周疾病或有骨下袋；已行树脂贴面者；对美白效果期望值过高的患者；不能配合使用开口器，不能长时间躺在牙椅上的患者；对牙齿美白产品过敏的患者；3 年内接受过牙齿美白治疗的患者。

1.2 材料 10%CP(美国皓齿，居家美白套装)；玻璃离子水门汀(GC Fuji VII)；35%Gluma 磷酸酸蚀剂(Heraeus 公司，瑞士)；自酸蚀粘接剂(义获嘉·伟瓦登特，列支敦士登)；Vita Classical 16色比色板(VITA 公司，德国)；3M Z350 纳米树脂(3M 公司，美国)。

1.3 方法 所有患者漂白前进行牙齿清洁或牙周治疗，口腔卫生指导。对未经根管治疗的无髓变色牙进行完善的根管治疗，对于根管治疗不完善的患牙重新进行完善的根管治疗。术前拍摄患牙X线片及口内照。治疗中注意彻底清除髓腔和髓角处的坏死牙髓组织、根管充填材料，去除髓角及窝洞壁深染的牙本质。牙周探针测量釉牙骨质界的位置，将根管口下方2mm 牙胶去除，玻璃离子水门汀封闭至根管口水平，髓腔完全暴露，比色，拍照记录。窝洞壁使用37%的磷酸全酸蚀后，髓腔内放置10%CP，上方置棉丝，玻璃离子水门汀暂封。操作流程及示意图见图1～图5。每隔1 周复诊，比色，拍照记录，评价牙色变化，患牙颜色与对侧同名牙或邻牙一致或非常接近时终止治疗，若仍需要改善，则更换美白药物；若连续更换药物2 次后颜色无变化则终止治疗，说明患牙颜色难以进一步改善至正常牙色。所有病例复诊次数为3～7 次。最后一次复诊时将髓腔内的内漂白凝胶彻底冲洗干净，玻璃离子水门汀暂封。暂封2 周后进行复合树脂修复或桩核冠修复。

图1 术前口内照

图2 术前x 光片

图3 术前比色

图4 内漂白操作流程

图5 美白剂的放置示意图

1.4 疗效评价标准 临床无髓牙与对侧同名健康牙或邻牙比对、比色记录比对、储存照片比对。a.显效:治疗后提高色阶5 个以上，牙冠着色消失，达到或基本接近正常活髓对侧同名牙或邻牙的自然光泽；b.有效：治疗后提高色阶2～4 个，牙冠着色变浅，有光泽，但与正常对侧同名牙或邻牙色泽有区别；c.无效：治疗后提高色阶1 个或无变化。显效与有效之和为总有效，随访期1 年。本研究的临床操作由医生完成，比色、拍照以及美白效果评价由一名医生、一名护士及患者本人共同完成。

2.结果

42 例无髓变色牙原因主要有牙髓坏死、根管治疗不完善、髓腔钙化，其中牙髓坏死28 例，占66.7%，根管治疗不完善12 例，占28.6%。无髓变色牙原因见(表1)。漂白效果显效26 例，占61.9%，平均提高色阶6.52 个；有效15 例，占35.7%，平均提高色阶3.92 个，总有效率为97.6%(表2)。12～14 个月复查，显效24 例，有效17 例，总有效率97.6%(见表3)。复色的2 例患者使用10%CP居家外漂白7～10 天后恢复至内漂白后即刻颜色。拍摄x 光片显示所有病例均未发生牙颈部外吸收及牙槽骨吸收现象。

表1 42 颗无髓变色牙原因

表2 42 颗无髓变色牙内漂白治疗效果-即刻

表3 42 颗无髓变色牙内漂白治疗效果-1 年复查

3.讨论

3.1 无髓牙齿变色的原因 牙齿的内源性着色原因有很多，对于未经治疗的无髓牙变色，多是由牙髓受损或去髓时牙髓出血引起，血液及其衍生物进入牙本质小管。血红蛋白释放铁离子，与硫化氢结合转化成黑色硫化铁，渗透入牙本质小管中并沉积，导致牙齿变色[1]；此外，牙髓坏死时蛋白质降解也会引起牙冠着色[2]；不完善的根管治疗后牙冠变色的原因主要是髓腔内或髓角处存在残留坏死组织；某些根管封药、根充材料和冠方充填材料也会引起牙冠变色[3]；牙髓腔钙化，硬化牙本质占据髓腔导致牙体颜色变暗；无髓牙失去牙髓提供的营养，牙本质脱水导致牙齿表面失去半透明的光泽而出现灰暗的颜色。宋子元等[4]研究发现，牙齿变色时间越长，改善颜色越难，治疗次数越多。本文1例无效病例为外伤23 年，髓腔及根管严重钙化病例，内漂白3 次后与治疗前颜色比较无明显改善，遂终止治疗，确认为无效，考虑可能与牙本质小管钙化严重，影响了牙本质的通透性，从而不利于美白剂的渗透有关。

3.2 无髓变色牙内漂白的原理 药物内漂白药物发挥作用的机理是，内漂白药物释放过氧化物，渗透入牙本质到达釉质深层而发挥作用。过氧化氢分解时，氧化反应作为基本的化学反应，将其分解为水分子和活性氧。一般情况下，简单化合物呈现浅色调，而长链分子呈现深色调。活性氧基团能够将包含色原体的长链分子分解为短链分子，将深色的碳环或双碳环化合物转换为较简单的化合物，从而实现美白的目的[5]。

早期最常使用的内漂白药物有过硼酸钠和过氧化氢。然而高浓度的过氧化氢能够渗透入牙本质小管，造成牙骨质损伤，引发炎症性牙颈部外吸收[6-8]。过硼酸钠中结晶水的含量也会影响其漂白效果[9]。此外，过硼酸钠具有致癌性、致突变性以及其转化产物具有毒性，于2015 年被欧盟禁用[10]。过氧化脲(carbamide peroxide,CP)是目前广泛使用的牙齿漂白剂。CP 呈凝胶状,可分解为6.4%的尿素和3.6%的过氧化氢(HP),尿素进一步分解为二氧化碳和氨,HP 可分解为水、氧气和超氧化物自由基HO-,该自由基能够与牙齿的色素分子发生氧化反应，从而达到漂白牙齿的目的[11]。该药物美白效果好，而且由于其可以缓慢释放过氧化氢，因此降低了短时间内大量美白分子的释放带来的风险，据报道10%过氧化脲用于牙齿内漂白无牙颈部外吸收发生[12-14]，另外10%过氧化脲可以同时用于牙齿的内、外漂白[15,16]。本研究使用10%过氧化脲进行死髓牙内漂白，操作简便，效果明显，随访期间内未发生牙颈部外吸收等并发症，是目前较为理想的内漂白药物。

3.3 使用过氧化脲进行无髓牙内漂白的临床操作方法 1997 年Settembrini 等学者首次使用10%过氧化脲进行牙齿内外联合漂白获得了很好的临床效果[17]，具体方法是制作美白托盘，托盘的患牙唇侧部分预留出空间以容纳美白凝胶，在托盘的患牙舌侧位置制作可突入牙髓腔的凸起，然后需要患者自行将10%过氧化脲凝胶放置于髓腔内，戴入托盘后，凸起可起到封闭髓腔内美白凝胶的作用。这种内外漂白的方法存在几个弊端，比如髓腔内容易积聚食物残渣，口腔中的微生物在髓腔定植，均有悖于感染控制。此外，该方法对患者的依从性和动手能力要求较高，因此该方法的应用存在较大局限性。François Reitzer 等人对10%过氧化脲进行死髓牙内漂白进行了改良[18]。该报道中改良方法的关键步骤是用暂封材料封闭窝洞，可以有效避免髓腔内堆积食物残渣。本文中的所有病例均使用François Reitzer 的内漂白方法，取得了良好的美白效果。12 个月复查时，2 例树脂修复病例出现轻微复色，但仍在有效范围内，患者均有长期饮茶习惯，因此考虑可能与外源性着色有关，患牙进行10%过氧化脲外漂白，7～10 天后即恢复正常。外漂白托盘制作见图6。制作外漂白托盘时患牙的唇(颊)面预留空间容纳美白凝胶，并且将托盘中邻牙唇面的材料部分去除，避免美白剂溢出而导致邻牙的漂白，也可以将唇面材料全部去除，但保留托盘的龈缘可以增强固位[19]。本文病例的托盘仅将唇面材料去除，保留了切端及近远中的材料(图6a)。治疗前后及12 个月复查口内像见图7。

图6 外漂白方法

图7 内漂白前、后及术后12 个月复查

3.4 过氧化脲内漂白治疗的并发症及其预防和处理 牙颈部外吸收是牙齿内漂白治疗的主要并发症。10%过氧化脲可以缓慢释放过氧化氢，而非短时间内释放大量过氧化物，据报道10%过氧化脲用于牙齿内漂白无牙颈部外吸收发生[12-14]。要预防牙颈部外吸收并发症的发生，首先要选择安全性更高的美白产品，此外避免加热，临床操作过程中必须使用垫底材料如玻璃离子或自酸蚀流体树脂进行根管口下2mm 的封闭，可以避免美白剂进入牙本质小管。本文所有病例均在显微镜下仔细去除根管口下方2mm 牙胶，然后进行玻璃离子垫底，确保良好封闭，降低牙颈部外吸收风险。

釉质的结构和性能的改变是漂白治疗中另一个需要关注的问题。10%过氧化脲内漂白对牙釉质的影响存在争议，有研究发现可以引起牙釉质形态、机械性能和化学结构的细微变化[20,21]。也有研究发现10%、16%的过氧化脲对牙齿表层和亚表层的釉质结构显微硬度均无影响[22]。研究存在差异的原因可能在于唾液的保护作用能促进牙齿再矿化，抵消了美白产品对牙齿硬组织的脱矿作用[20-22]，也与漂白剂的浓度、漂白时间及方法有关。本文病例漂白结束后及1 年复查时未发生牙釉质的龋病、裂纹及断裂等，患者未诉不适，中长期的影响尚需进一步观察，而且牙釉质的化学性能及机械性能的变化需要体外研究来证实。随着人们物质生活水平的改善以及审美标准的提高，牙齿健康与美观越来越受到关注。而牙齿颜色作为牙齿外在美丽的一个重要方面，对人的整体形象、心理以及社交自信都会产生较大的影响。传统观念认为，相对于老年人，年轻人更重视自身外在的形象包括牙齿的形态和颜色，但老年群体的牙齿美白需求亦不容忽视，有的老年患者会主诉要求美白变色牙，也有一部分患者是在医生发现变色牙并介绍治疗方案如烤瓷冠修复或内漂白后树脂修复，选择内漂白并对其效果普遍非常满意。因此，医生在交代治疗方案选择时，应给予患者充分的选择权，对于合适的病例可以考虑安全微创、简便易行的10%过氧化脲内漂白治疗方法，但其长期疗效以及潜在风险有待于大样本的长期随访观察。