动态检测外周血SAA Ghrelin NLR在急性胰腺炎病情评估中的价值

王 建 高 明

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)为临床常见的腹痛病因之一，病情严重者,多合并有很多个脏器功能受损，称为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，病情凶险、死亡率高[1]，早期识别并干预对降低SAP病死率尤为关键[2]。临床上目前常用的病情评估手段包括Ranson评分、ApacheⅡ评分等均存在一些不足，难以实现早期、快速、准确的病情评估[3]。研究[4]认为炎症因子与AP的发生发展有密切关联，有助于早期评估AP病情。本研究通过分析AP患者血清淀粉样蛋白A(serumamyloid A，SAA)、胃饥饿素(Ghrelin)的水平及外周静脉血中性粒与淋巴细胞计数之比(neutrophil—lymphocyte ratio，NLR )的差异，来探究3者用于早期评估AP病情严重程度的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2018年9月至2019年9月从安徽医科大学第二附属医院急诊外科出院的AP患者的资料，根据拟定的纳入及排除标准剔除不符标准者，再根据住院期间病情及轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis ,MSAP)及SAP的诊断标准[1]将所有患者分为MAP(仅包括MAP者)和非MAP(包括MSAP和MAP)两类，对两类患者分别进行编号后使用简单随机抽样选取MAP患者50例为轻症组(年龄20～78岁，男性23例，女性27例)，选取非轻症者50例为非轻症组(年龄20～74岁，男性24例，女性26例)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄>18岁且具有自主行为能力者；②入院时距发病时间<24 h者；③临床资料完整者。排除标准：① 发病前合并有其他严重的急慢性感染性疾病者；②临床资料不完整者；③合并严重肝肾疾病或恶性肿瘤者；④ 长期口服和/或静脉使用糖皮质激素和/或性激素类药物者。

1.3 研究方法 所有患者入院后均予以禁食、抗感染、维持水电平衡、抑制胰腺分泌等对症处理，有器官功能受损者入住ICU予监护治疗。在入院后第1、3、7天晨间抽空腹外周静脉血2管，每管3～5 mL，分别置于EDTA抗凝采血管及未添加抗凝或促凝的普通采血管中，前者于采血完毕后立即使用迈瑞公司(深圳)血细胞分析仪检测并记录血常规检测结果；后者放于常温下静置，约20 min后将样本以3 500 r/min的转速持续离心约15 min，分离上清液并保存于 -80℃ 冰箱中备用。血清SAA、Ghrelin浓度检测均使用酶联免疫吸附法，检测试剂盒分别购自上海酶联生物科技公司和上海齐一生物科技公司。上述所有操作均由我院检验科专业人员严格遵照设备或试剂说明书操作。以文献[1]中定义的不同类型AP的诊断标准为基准，分析各指标在病程早期对非MAP的诊断价值，根据入院后第1天各指标的检测值，使用SPSS来计算相关指标的曲线下面积(area under curve，AUC)，根据最大约登指数(Youden index)来确定最优的灵敏度、特异度及对应的截断值。根据最佳截断值将SAA、NLR、Ghrelin转化为二分类变量，计为SSAA、SNLR、SGhrelin，当指标值低于截断值时计0分，否则计1分，建立非加权模型：S总=SSAA+SNLR+SGhrelin，使用受试者工作特征(receiver operator characteristic)ROC曲线分析S总对非轻度AP的早期诊断效能。参照文献[3]在入院后第1天对每个患者进行急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，ApacheⅡ) 评价，并分析相关指标水平与ApacheⅡ分值的相关性。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、 年龄、 病因及体质指数(body mass index， BMI)水平差异均无统计学意义(P>0.05)；入院后第1天时的外周血白细胞、血清淀粉酶(serum amylase，S-AMY)、血清钙水平差异无统计学意义(P>0.05)，非轻症组患者血清 C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 水平高于轻症组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者各指标水平比较 入院后第1、3、7天，SAA、NLR、Ghrelin组间水平存在统计学差异(P<0.05)；入院后不同时点，SAA、NLR、Ghrelin组内水平差异均有统计学意义(P<0.05)，时间和分组之间有交互作用(P<0.05)，即住院时间越长，指标水平越低。见表2。

2.3 各指标水平与 Apache-Ⅱ 评分的相关性 入院后第1天，轻症组患者ApacheⅡ 评分为(6.18±1.61)分，非轻症组为(10.80±1.91)分，分析该时间点SAA、Ghrelin及NLR水平与 ApacheⅡ评分的相关性，结果显示，血清SAA、Ghrelin值及外周血NLR值均与ApacheⅡ评分呈正相关(r=0.712、0.614、0.670，P均<0.001)。见图1～3。

图1 SAA水平与ApacheⅡ评分相关性

图2 Ghrelin水平与ApacheⅡ评分相关性

图3 NLR水平与ApacheⅡ评分相关性

2.4 ROC曲线分析 使用ROC曲线分析各指标早期诊断非轻症AP的效能，结果显示：单指标应用时，SAA的AUC、灵敏度、特异度为0.843、81.9%和80.4%，NLR的AUC、灵敏度与特异度为0.823、74.5%和68.2%，Ghrelin的AUC、灵敏度与特异度为0.813、77.6%和73.0%。以SAA=566.58 mg/L、NLR=8.11、Ghrelin=629.82 ng/mL为阈值，将SAA、NLR、Ghrelin转换为二分类变量，分别计为SSAA、SNLR、SGhrelin，当SAA值<566.58 mg/L时计SSAA=0，否则SSAA=1；当NLR值<8.11时计SNLR=0，否则SNLR=1；当Ghrelin值<629.82 ng/mL时计SGhrelin=0，否则SGhrelin=1,建立非加权模型：3指标联合得分(S总)=SSAA+SNLR+SGhrelin，使用ROC曲线分析S总分值对非轻度AP的早期诊断效能，结果显示，S总的AUC、最佳灵敏度与特异度为0.905、84.0%和84.0%，最佳截断值为1.5。见表3、图4。

表3 各指标预测AP病情时的统计学指标

图4 SAA、NLR、Ghrelin及3指标联合早期诊断非MAP的ROC曲线

3 讨论

AP发病率呈逐年上升趋势，其中SAP病情凶险、预后差，对病情的早期评估及干预是改善预后的关键[2]。炎症因子在AP发生发展中的作用受到越来越多的关注，有望作为评估AP病情和预后的重要参考指标[4]，而传统的炎症指标如白细胞、肿瘤坏死因子等对AP病情走势的预测作用并不显著[5]。如何尽可能早的对患者的病情严重性进行精准有效的评估仍是难点及热点。

SAA是一种主要由肝脏细胞产生的高保守的载脂蛋白，与CRP同属急性期应激蛋白，主要参与炎症防御、免疫应答等生理过程，在机体受炎症因素刺激后的数小时内即可出现显著的升高，一般24 h内达到高峰[6]。应激时，SAA血清含量与CRP呈正相关，但对炎症的反应较CRP更为灵敏[7]。谷小玉等[8]研究发现，SAA早期诊断SAP的特异性较好(>90%)。国外研究[9]亦表明，SAA在AP发病早期对病情评估的价值好于CRP。此外，Staubli等[10]研究发现，SAA可能参与了AP病程中的胰腺坏死过程，其血清含量升高是提示胰腺坏死的一个非常重要的因素，能用于早期对SAP的诊断。但SAA受多种急慢性疾病如创伤、糖尿病、类风湿关节炎等影响，且目前缺乏大样本临床研究，故其对AP病情评估的价值仍需进一步的研究及发掘[11]。本研究显示，患者SAA水平与 ApacheⅡ得分呈正相关性，入院后多个时点(住院1、3、7天)，非轻症组患者血清SAA水平均高于轻症组，表明SAA与AP病情存在关联。ROC分析显示其AUC较高，提示 SAA 有助于在病程早期准确的评估AP病情严重程度。

Ghrelin又名胃饥饿素，是一种主要由胃底分泌的多肽，其生理作用包括刺激食欲、增加脂肪储备、维持能量正平衡等[12]。研究[13]表明，Ghrelin参与多种炎症反应，主要通过抑制转录因子的表达来降低包括白介素-1、白介素-6等多种血清炎症因子水平，从而起到抑制炎症反应的作用。在AP患者体内，Ghrelin能通过改善胰腺的血流灌注和促胰腺细胞增殖来达到对胰腺的保护作用[14]。安东等[15]研究发现， Ghrelin与AP病情密切相关，其血清水平升高预示AP预后不良，因而能用于早期评估AP病情。Ghrelin血清水平升高可能因免疫细胞对Ghrelin前体蛋白分泌增多，转化成Ghrelin蛋白也增多[16]。本研究结果显示，血清Ghrelin水平与ApacheⅡ得分呈正相关性，入院后第1、3、7天，非轻症组Ghrelin水平较轻症组均有明显升高；ROC分析显示，Ghrelin用于早期诊断非轻症AP的AUC、特异度及灵敏度均较高，表明Ghrelin在早期评估AP病情严重度方面有一定价值。

NLR能反映全身炎症反应严重程度[17]，严重炎症时，外周血中性粒细胞显著增多，而淋巴细胞则显著减少，导致NLR升高[18]。AP时，外周血中性粒细胞大量增多，通过趋化作用在胰腺周围大量聚集，通过影响微循环直接影响胰腺血供，并通过释放大量的氧自由基及蛋白酶直接损伤胰腺组织，而外周血淋巴细胞生成减少且凋亡增多，二者共同作用使NLR升高[19]。Kokulu等[20]研究指出，AP患者外周淋巴细胞减少的程度与病情严重程度密切相关，提示NLR值与AP病情存在关联，可能有助于AP病情评估。Jeon 等[21]对此作了深入研究，结果显示，NLR对SAP及MODS均有一定预测价值。本研究结果显示，外周血NLR水平与ApacheⅡ得分呈正相关性，入院后第1、3、7天，非轻症组NLR水平均高于轻症组，提示NLR值与AP病情严重程度存在关联；ROC曲线分析显示，NLR单用时其灵敏度及特异度均不高，提示NLR单独用于早期评估AP病情严重程度的价值可能并不理想。

此外，本研究还分析了SAA、Ghrelin、NLR联合应用的情况，使用非加权模型时，3者联合使用时有助于提高灵敏度和特异度。但鉴于本研究样本数量较少，后续仍需大样本临床研究数据验证。

综上所述，血清SAA、Ghrelin、NLR用于早期诊断非轻症AP有一定的临床价值，且检测简便快速，值得在临床上推广应用。