超声和磁共振成像在产前诊断胎盘植入中的应用价值比较

2020-11-28 02:48:12郑言言张超学章婷婷
安徽医学 2020年10期
关键词:肌层预测值敏感性

郑言言 张超学 王 玲 张 英 杜 雪 章婷婷

胎盘植入是指胎盘与子宫肌层异常粘连、植入子宫肌层内甚至穿透子宫肌层及浆膜层达周围脏器,以致胎儿在娩出后胎盘不能与子宫分离,引起产时、产后大出血,发病率2‰~0.4‰[1]。目前,对于胎盘植入的诊断主要有超声及MRI检查,超声因经济方便,作为胎盘植入的首选方法被广泛使用,MRI因快速成像技术不受胎儿运动等因素的影响也逐渐成为胎盘植入的诊断方法之一。但目前对于胎盘植入的诊断仅限于整体观察,没有具体到某个超声特征的观察,同时相关文献报道多限于超声或MRI单种检查方法。本研究主要将2种检查方法对胎盘植入的诊断进行对比分析,同时分析相关超声特征及MRI特征对诊断胎盘植入的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2019年7月在安徽医科大学第一附属医院产检可疑胎盘植入并分娩的患者86例,所有患者均行超声和MRI检查,孕妇年龄23~42岁,平均(31.9±5.4)岁,妊娠次数2~7次,平均(3.00±1.27),超声诊断孕周21~34周,平均(27.23±5.78)周,MRI诊断孕周27~36周,平均(28.73±5.26)周;胎盘位置:前置胎盘59例,低置胎盘15例,正常位置胎盘12例;临床及病理诊断:胎盘粘连22例,植入性胎盘植入25例,穿透性胎盘植入16例,正常胎盘23例;分娩方式:顺产16例,剖宫产70例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 产前超声检查 使用 GE E8、GE E10等彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位,适度充盈膀胱,采用经腹部或经会阴部超声检查,探头频率3.5~5.0 MHz;经腔内探头频率5.5~7.5 MHz。见图1。

图1 胎盘植入的声像图表现注:A超声示胎盘植入时子宫肌层变薄或消失,箭头所示局部肌层变薄及消失部位;B、C超声示胎盘植入时胎盘实质内可见多个胎盘陷窝,陷窝内可见来自于弓状动脉的血流信号,箭头所示为胎盘内陷窝位置;D超声示胎盘植入并宫颈植入时,宫颈形态异常改变;E示前置胎盘

1.2.2 MRI检查 使用美国GE公司生产的GE750W 3.0T磁共振扫描仪,采用单次激发快速自旋回波序列,行横断位、矢状位、冠状位扫描。扫描参数TR 1 407 ms,TE 80~90 ms,NEX 0.56,层厚5~6 mm,层间距1~1.5 mm。T1采用LAVA(三维K空间填充快速容积T1加权脂肪抑制成像技术)序列扫描,TR 4.9 mm,TE 2.1 mm,层厚4 mm,NEX 0.67。患者取仰卧位进行检查,自耻骨联合扫描至宫底部。见图2。

图2 胎盘植入的MRI表现注:A示完全性前置胎盘并胎盘内暗带;B示胎盘与左前壁子宫肌层分界不清

超声和MRI检查结果均由2位有经验的妇产亚专业组诊断医师对以往检查图像及报告描述进行评估并记录相关特征表现。

1.3 临床诊断标准[2]①胎儿娩出后徒手胎盘剥离困难,在子宫收缩良好的情况下剥离面有粗糙、出血现象;②胎儿娩出后胎盘表现为部分或全部无法剥离,胎盘残留宫腔内;③严重者剖宫产术中见到穿透的胎盘或透过浆膜下见胎盘组织;④病理诊断:子宫切除的患者病理检查显示子宫平滑肌内检出绒毛组织。满足以上任一条即可诊断胎盘植入。分型诊断标准[3]:根据胎盘侵入子宫肌层的深度分为粘连型、植入型和穿透型。见图3。

图3 胎盘植入的术中及病理表现注:A示子宫表面未见明显肌层,可见迂曲怒张紫蓝色血管;B示可见植入穿透的胎盘组织;C示子宫切除后剖开的子宫肌层内可见植入的胎盘组织;D示胎盘植入穿透子宫浆膜层完全植入膀胱后壁并越过膀胱顶部穿过腹膜种植前鞘。E、F为病理图片(HE ×100)显示绒毛及褪毛植入子宫肌层

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。运用χ2检验计算超声和MRI及其各自特征诊断胎盘植入的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值,运用配对资料McNemar检验比较两种检查方法及其各自特征的敏感性和特异性,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种诊断方法敏感性及特异性比较 超声正确诊断63例胎盘植入,23例胎盘正常者超声误诊9例为胎盘植入(见表1)。MRI正确诊断56例胎盘植入者,7例胎盘植入者漏诊,23例胎盘正常者MRI误诊11例为胎盘植入(见表2)。超声诊断胎盘植入的敏感性100%、特异性60.9%,阳性预测值及阴性预测值分别为87.5%和100%;MRI诊断胎盘植入的敏感性为88.9%、特异性为52.2%,阳性预测值及阴性预测值分别为83.6%和63.2%。配对资料McNemar检验结果显示,超声和MRI诊断胎盘植入的敏感性和特异性分布差异无统计学意义(P=0.302)。

表1 超声诊断试验的四格表数据分析(例)

表2 MRI诊断试验的四格表数据分析(例)

2.2 超声和MRI特征分布 所有超声和MRI图像均有2位经验丰富的医生共同诊断。与正常胎盘的超声和MRI比较,以下特征差异具有统计学意义(P<0.05):子宫后方肌层的变薄或消失、子宫膀胱交界线不规则或消失、子宫浆膜层-膀胱交界面异常增生血管、胎盘隆起4个超声特征和子宫胎盘界面的局部变薄或局灶性缺损、子宫胎盘内膜面中断、胎盘内增多的血管影3个MRI特征。

超声中具有较高敏感性和特异性的特征是:胎盘陷窝,胎盘后间隙部分或全部消失,敏感性分别是92.1%和79.4%、特异性分别是73.9%和65.2%;MRI中敏感性和特异性较高的特征是子宫体积不规则增大、变形,其敏感性和特异性是87.3%及87.0%,其次是T2加权像胎盘内暗带和子宫肌层的变薄或消失,敏感性和特异性分别是79.4%、79.4%和69.6%、78.3%。见表3。

表3 超声和MRI相关特征的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值

3 讨论

胎盘植入是孕产期严重的并发症之一,不仅可导致围产期大出血,还严重威胁母婴生命安全,因此胎盘植入的正确诊断具有重要意义。产前正确的诊断胎盘植入有助于临床采取适当的术前、术中管理措施,而且有助于降低胎儿和孕产妇的损伤。以往对胎盘植入研究比较笼统,仅仅针对胎盘植入的整体性进行评估,对胎盘植入的超声特征在诊断中所起的作用研究较少。本研究不仅探讨超声和MRI对胎盘植入的整体诊断价值,并进一步研究超声和MRI某个特征对胎盘植入的敏感性及特异性。

本研究中,超声诊断胎盘植入的敏感性是100%、特异性是60.9%;MRI诊断胎盘植入的敏感性是88.9%、特异性是52.2%;超声诊断的敏感性及特异性均高于MRI,但2种方法无明显统计学差异,这与以往的文献[4-7]报道一致,鉴于超声诊断的敏感性及特异性较高,因此在预测胎盘植入方面具有很高的临床价值,当超声诊断不确定时,MRI可作为胎盘植入的辅助诊断,由于MRI检查受费用及操作技术条件的限制尚不能作为普通筛查手段,且对胎儿远期影响也不确定,因此仅用作超声的辅助诊断。本研究中胎盘植入的超声特征性表现之一胎盘陷窝,其形成机制尚不明确,普遍认为是由于胎盘绒毛侵蚀肌层内小动脉管壁致使动脉血流直接向胎盘内血池开放,高压力的血流在血池内快速滚动而形成。是胎盘植入时滋养细胞进一步侵袭近端子宫螺旋动脉甚至子宫动脉管壁,使高脉压的小动脉直接开口于胎盘实质内,冲击胎盘实质所形成。本研究发现,该超声特征的敏感性(92.1%)、特异性(73.9%)和阳性预测值(90.6%)均较高,特异性较Riteau等[3]研究报道高,分析原因可能为我院为省内知名三甲医院,所接收患者以外院会诊者居多,该部分患者可能在外院已经确诊,但是受医疗水平的限制而转入我院进一步救治,因而超声诊断特异性较以往研究报道高。本文中笔者纳入研究的另一个超声特征是子宫浆膜层-膀胱交界面异常增生血管,该特征反应了胎盘内正常血管结构的消失,异常血管增生、连接紊乱,其特异性高(82.6%),但敏感性低,仅靠该特征进行诊断胎盘植入容易导致漏诊,国外学者对该超声特征也有过相关报道[8],与本研究结果相一致,但提出了多个超声特征联合诊断可提高胎盘植入诊断的准确率。胎盘后方肌层变薄或消失也是本研究超声特征之一,它的出现是由于胎盘植入时胎盘绒毛侵袭,该特征在本研究中表现出较高的阳性预测值,在进行测量胎盘后方子宫肌层时候需采用高频探头,因其分辨率高,可以清晰区分子宫肌层结构并进行准确测量,但其受膀胱充盈度及选取测量部位尚未标准化的影响,因此该测量仍需有经验的医生进行操作,否则易造成误诊。本研究同时也发现,MRI在诊断胎盘植入方面具有特征意义的指标是子宫体积不规则增大变形、T2加权项胎盘内暗带和子宫肌层的局部变薄或消失,这与以往的研究[9-10]相一致。

为确保本研究的准确性,超声和MRI诊断均由2位高年资主治以上职称的医生进行诊断,但本研究存在选择偏倚,即选择临床可疑胎盘植入的患者作为研究对象,尚未进行大样本多中心的超声和MRI筛查,因此会对分析产生一定影响,在以后的工作中将增加样本量进行多中心研究以提高诊断的准确性。

总之,超声检查仍然是诊断胎盘植入最敏感和最常用的方式,MRI是超声检查的补充,尤其是特殊情况下超声信息很难获得时,可借助MRI检查来确认是否存在胎盘植入。

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