经脐单部位腹腔镜下自制雪橇穿刺针治疗小儿腹股沟斜疝的体会

罗 春 段泽猛 尚克磊 谭小光

小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见病，多由于鞘状突未闭锁引起，手术是治愈该病的主要方法，通常情况行单纯的疝囊高位结扎术即可达到治愈的目的[1]。目前，临床上腹腔镜下疝囊高位结扎术是公认的、可根治的手术方法。阜阳市妇女儿童医院小儿外科在熟练掌握腹腔镜技术的情况下，改良手术方式，利用自制的雪橇穿刺针，手术操作简单，安全满意，并发症较少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月阜阳市妇女儿童医院收治小儿腹股沟斜疝366例，其中，男性294例，女性72例，年龄2个月～12岁；其中术前诊断右侧176例(复发疝7例)，左侧129例(复发疝3例)，双侧61例(复发疝6例)；病史3 d～11年。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 Storz公司5 mm腹腔镜，5 mm Trocar 1枚，3 mm Trocar 1枚，3 mm腹腔镜弯钳1枚，自制雪橇穿刺针(直径1.5 mm)1枚(长度约15 cm，尖端带孔穿丝线用，尖端与长轴呈约155°弯曲，见图1)。

图1 自制雪橇穿刺针

1.2.2 手术方法 术前禁食禁水4～6 h，喉罩全麻满意后，仰卧位头低脚高15°，术野常规消毒铺巾。于脐环左、右缘分别作约5 mm、3 mm纵形切口，脐环左缘安全置入5 mm Trocar，观察双侧内环口闭合情况。建立CO2人工气腹，压力设定8～10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，脐环右侧缘置入3 mm Trocar，备用0号幕丝线从雪橇穿刺针尖端圆孔内穿入，一端留线为6～8 cm，于内环口投影点用尖刀片点状刺开皮肤，术者使用自制雪橇穿刺疝针穿过皮下组织、腹外斜肌腱膜、肌层达内环口前壁腹膜外，先沿内环口内侧紧贴腹膜外分离潜行，操作钳辅助下分离输精管、精索血管与腹膜，于贴近精索血管处穿透腹膜进入腹腔(见图2A)。0号幕丝线短端线头拉进腹腔，操作钳抓取短端线头，保持张力，观察输精管及精索血管是否在丝线外侧，缓慢退针至内环口前壁腹膜外，同一腹膜穿刺点穿刺内环口外半圈至内环口后壁，于原刺穿腹膜出线处进入腹腔(见图2B)，操作钳抓取0号幕丝线线头，套入疝穿刺针与0号幕丝线(长端)自然形成的线圈(见图2C)，从体表拉出短端线头，最终使丝线于腹膜外完全环绕内环口一周，挤压排出疝囊内气体后体外收紧丝线，打结闭合内环口，完成疝囊高位结扎，镜下抓钳检查证实缝合确切。若术中发现对侧隐匿性疝，则一并行疝囊高位结扎术。5-0可吸收线缝合脐环皮下切口，皮肤予以生物胶粘合。

图2 经脐单部位腹腔镜下自制雪橇穿刺针治疗小儿腹股沟斜疝注：A，操作钳辅助下分离输精管与腹膜，于贴近精索血管处穿透腹膜进人腹腔；B，操作钳辅助下穿刺内环口后壁；C，操作钳抓取0号幕丝线线头，套入疝穿刺针与0号幕丝线(长端)自然形成的线圈，完成结扎疝囊

2 结果

366例患儿均采用经脐单部位腹腔镜下应用自制雪橇穿刺针高位结扎疝囊，无中转开腹。合并处理对侧隐匿性疝98例，占实际双侧疝的(98/159)61.6%。手术时间：单侧5～21 min，平均(11.5±3.5)min，双侧9～30 min，平均(18.3±3.2)min；术中出血量0.5～2.5 mL，平均(1.0±0.4)mL；住院时间1.5～3.0 d。术中无大出血及腹腔脏器损伤发生，术后无切口出血及感染。术后门诊随诊4个月～1年，364例患儿恢复良好，无医源性隐睾及睾丸萎缩，腹壁无异物感及线结反应，2例(0.55%)术后疝复发，此2例均再次行腹腔镜下自制雪橇针高位结扎疝囊，术后随访无复发。

3 讨论

由于先天性鞘状突未闭导致小儿发生的腹股沟斜疝，而腹壁肌肉基本完整无缺损，单纯的疝囊高位结扎术即可根治。1982年Ger首次报道了腹腔镜下疝囊高位结扎术，效果满意，应用越来越广泛。随着腔镜技术的普及，腹腔镜下疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝行之有效的主要方法[2-3]。目前，腹腔镜下高位结扎术治疗腹股沟斜疝方法众多，区别主要包括使用各类钩针及套针[4]。穿针法[5]操作相对简单、学习曲线短，但也存在手术操作过程中2次穿针未经同一腹壁隧道，从而结扎较多腹壁组织，术后容易出现局部包块等缺点。结扎较多组织也可导致线结松动、脱落、术后复发等[6-7]。张世伟等[8]报道，采用改良疝针2次穿刺经同一腹壁隧道并在腹膜外打结，避免了术后出现皮下结节、线结反应等优点。笔者自制了雪橇穿刺针，雪橇穿刺针尖端稍钝，避免用力过大损伤血管及神经，雪橇穿刺针尖端弯曲，方便穿刺腹膜，在操作钳的配合下，即不需重新穿线，又能在腹膜外打结，避免结扎较多腹膜外组织，达到良好的手术效果。总结优势如下：①采用操作钳辅助，操作简单，腹膜皱褶处较易展开，更好显露精索及输精管，雪橇针沿腹膜间隙穿行较为简单。②雪橇针尖端与长轴呈约155°弯曲，既可以在腹膜外潜行穿刺过程中很清楚地观察其行经的过程，又可以分辨幕丝线的长端与短端。③雪橇针尖端钝，避免误伤血管及精索，减少腹膜的损伤，手术操作时间短，难度降低。④采用自制器械，灭菌消毒后可以反复使用，不会产生额外费用，经济实惠。

本研究中，2例患儿术后复发，复发率为0.55%。其中1例术后2个月剧烈运动后当即复发，另1例患儿为巨大疝。目前，报道术后复发的危险因素包括[9-12]：①患儿年龄。年龄较大的患儿复发率较高，但不具有统计学意义；②缝扎线的选择。采用可吸收线可能导致术后复发，本研究采用0号幕丝线结扎，杜绝了线结吸收可能；③疝囊内环口大小。疝囊内环口越大复发率越高；④术后过早剧烈运动。⑤术中操作，如结扎疝囊时结扎线未收紧、滑结、结扎较多腹膜外组织、未达到高位结扎等易导致术后疝复发。

综上所述，经脐单部位腹腔镜下应用自制雪橇穿刺针治疗小儿腹股沟斜疝，操作钳辅助配合，经腹壁同一隧道在腹膜外打结，避免结扎较多组织，术后效果好，操作简单，适合在基层医院开展。