胃癌术后Petersen疝1例

彭 杰 田景中 李光云 季恩敏 许建国

1 病例资料

患者男性，56岁，因“腹痛腹胀伴恶心呕吐4 h”于2018年12月4日入院。既往史：4月前因贲门癌行开腹根治性全胃切除，消化道重建方式为Roux-en-Y吻合，分期pT3N1M0，术后用奥沙利铂+替吉奥(SOX方案)化疗4次，期间多次出现腹部隐痛，能自行缓解，本次腹痛持续而不能缓解。查体：体温 36.5℃，脉搏 99次/分，呼吸 20次/分，血压 124/94 mmHg(1mmHg≈0.133 kPa)，体质指数 18.8 kg/m2，腹膨隆，上腹部可见陈旧性手术疤痕，愈合良好，未见胃肠型蠕动波，中上腹压痛阳性，以左上腹为著，无肌卫、反跳痛，未触及包块，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音活跃。腹部CT平扫示胃癌术后改变，见上腹部肠系膜区纠集呈漩涡状，可见自左向右的疝入肠管，部分小肠肠管扩张，腹腔少量积液(见图1)。诊断性穿刺抽出约3 mL淡红色液体。白细胞计数 16.11×109/L，血葡萄糖 21.42 mmol/L，钾 3.16 mmol/L。肝肾功能、血凝四项、艾滋病毒抗原及抗体、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体等未见明显异常。初步诊断：绞窄性肠梗阻。急诊行剖腹探查手术，术中未发现肿瘤复发转移，自空肠-空肠吻合口以下，大部分的小肠及其系膜逆时针扭转约270°，经Petersen间隙自左向右侧疝入，术中理清肠管走向，予以肠管复位，观察肠管生机尚可，未切除肠管，间断缝合关闭Petersen间隙的系膜，结束手术。术后予抗感染、补液、营养支持等处理，第7天顺利恢复出院。随访至今无再次梗阻、复发等表现。

图1 CT示内疝位置(剪头示)

2 讨论

Petersen间隙最早是1900年由德国医生提出，它是存在于Roux-en-Y消化道重建术后，Roux袢与横结肠及其系膜之间的间隙，当肠管疝入其中，形成内疝，称为Petersen疝。它的发病率较少见，有文献[1-2]报道，Roux-en-Y吻合术后内疝发生率，在开放手术中约为1%～5%，腹腔镜手术中略高，约为3.1%～9.7%，而Petersen疝仅占其中的7.9%～27%；国内有关报道其发生率仅0.21%[3]。虽然Petersen疝的发病率低，但一旦发生很容易出现肠坏死的严重后果，所以临床准确的诊断、治疗非常重要。

Petersen疝的临床诊断比较困难，多在术中确诊，临床表现缺乏特异性[4]，多以梗阻的表现就诊，包括腹痛腹胀、恶心呕吐等，症状较轻的患者会反复腹痛，严重时甚至出现腹膜炎、绞窄性肠梗阻的表现。腹部CT能为早期诊断提供一些信息，主要表现为肠梗阻、集束征、漩涡征等，其敏感性、特异性可达80%和90%[5]。该例患者既往有Roux-en-Y吻合史，在术后多次一过性的腹部隐痛发作，程度很轻微，均能自行缓解，患者及家属未予重视，也未到医院就诊，可能由于Petersen间隙较小，疝内容物少，发生可逆性疝未能发现，本次以绞窄性肠梗阻的表现就诊，CT表现为肠梗阻、集束征，但术前仍未能完全确诊Petersen疝，而是术中才确诊。

目前Petersen疝的病因尚无明确定论，但其相关的潜在危险因素可能如下：①手术方式，腹腔镜手术较传统开放手术发生率要高，这与腹腔镜手术创伤小，术后腹腔粘连较轻，肠管活动度大相关；②体质量下降，因胃部手术及消化道重建等的影响，术后患者多存在营养障碍，消瘦，体质量下降，使肠系膜脂肪减少，导致Petersen间隙增大；③性别，男女体脂分布不同，男性体脂主要分布在腹腔内，女性以外周为主，体重下降后男性发生的风险也增加；④Roux袢如行结肠前吻合，上提的空肠袢更长，活动度更大，发生率较结肠后吻合增加；⑤系膜裂孔是否关闭也是影响其发生的重要因素，关闭系膜裂孔可减少其发生，但并不能完全阻止，因为即使关闭了系膜裂孔，在术后一个不确定的时间该间隙仍有可能再次开放而形成内疝，同时，关闭的过程增加了手术时间、出血、系膜撕裂、吻合口张力等风险[6]。该患者发病前无明显的诱因，术中发现腹腔脂肪少，Petersen间隙较大，疝内容物多，这些腹腔变化可能是这次发病的原因。

Petersen疝因为少见，容易被忽视，但近年来随着腹腔镜胃部手术及减重手术的开展，其发生有所增加。一方面需提高认识，尤其是有Roux-en-Y吻合史的患者出现肠梗阻时，能考虑到Petersen疝，早期诊断和及时处理，避免灾难性的后果。另一方面，认识到Petersen间隙的解剖缺损，在手术时针对性的采取措施，尽量关闭系膜裂孔以减少发生。