心肺运动康复锻炼在2型糖尿病患者中的应用效果

白静 刘虹 梁樱 刘娜

1天津市第三中心医院内分泌血液科300161；2天津市第三中心医院心脏中心300161

0 引 言

糖尿病已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。糖尿病是由遗传、环境和内分泌因素相互作用引起的，以高血糖为主要特征的代谢综合征[1]。国际糖尿病联盟的统计结果表明，2015 年全球糖尿病患者已达4.1 亿，其中以2 型糖尿病患者居多。据预测，2040 年全球将有近6.4 亿糖尿病患者[2]。心血管疾病是糖尿病的最常见并发症，也是糖尿病患者最主要的死亡原因[3]，因此应警惕糖尿病患者发生心血管恶性事件[2]。此外，肺具有丰富的血管系统及结缔组织，极易受到高血糖影响，导致通气功能和/或弥散功能障碍。肺是糖尿病患者微血管病变的靶器官之一[4-5]。综上，对2 型糖尿病患者的心肺功能监测和康复的意义重大。心肺运动测试（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一种无创、定量、客观、连续、可重复的人体整体功能学检测与评估方法[6]。使用CPET 可对患者运动期间的呼吸、循环、血液、代谢等多系统功能的连续动态变化进行整合分析，从而全面评估患者的功能状态，制定出个性化的运动方案以满足不同情况患者对康复的需求。目前，CPET已广泛应用于心肺疾病患者的康复治疗中，但较少应用于对2 型糖尿病患者的专科分析和应用。

本研究中，通过常规的运动指导及应用CPET，为2 型糖尿病患者制定个性化的运动康复锻炼处方，采集康复组和对照组患者在运动干预后3 个月和6 个月后的血糖、血脂、体质量指数（body mass index，BMI）等指标，分析心肺运动康复锻炼对2 型糖尿病患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年1 月至2019 年6 月天津市第三中心医院内分泌科收治的2 型糖尿病患者100 例，年龄（45.1±1.5）岁，其中男性55 例，女性45 例。纳入标准为：符合世界卫生组织1999 年版《糖尿病诊断标准》中2 型糖尿病的诊断标准；意识清楚，无认知行为障碍；无运动测试禁忌症；长期居住于天津市，能配合长期随访。排除标准为：有糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者；严重心、肺、肾等器官功能受损者；存在精神障碍而不能完全配合者；患妊娠期2型糖尿病者。所有入组患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

100 例2 型糖尿病患者用随机表法平均分为康复组和对照组，两组患者的一般临床资料见表1。

表1 两组2 型糖尿病患者的一般临床资料

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组患者给予糖尿病护理常规，实施系统糖尿病管理。住院期间对患者进行糖尿病教育，包括饮食、运动、用药及血糖监测等，每次30 min，每周2 次。在运动方面，重点指导患者如何进行安全合理的运动。患者出院后，通过微信群，随时与其沟通，解决患者的各种问题。在患者出院后第1、3、6 月实施电话随访，获取患者的血糖、血脂等指标，并对患者掌握不准确的内容予以再次详细指导及讲解，同时叮嘱患者按时复诊。

1.2.2 康复组干预方法

对康复组患者实施系统糖尿病管理，并实施全程2 型糖尿病运动实践管理策略，包括：运动评估、运动处方、运动指导、运动锻炼、运动追踪。CPET 的方法为：在医生、护士的监护下，采用心肺功能检测仪（美国森迪斯公司），对患者进行坐位静息心电图和肺功能测定；静息5 min 后，在功率自行车上以60 r/min 进行3 min 无负荷热身运动，根据患者性别、年龄选择合适的递增功率（10～30 W/min），使患者在6～10 min 内达到症状限制性极限运动；恢复5～15 min 后完成测试；期间用XRCISE CARE 心肺康复监控管理系统（德国ERGO-FIT 公司）记录患者的最大摄氧量、运动负荷强度、心率、无氧阈值等指标。

根据CPET 的结果并结合患者以往的运动习惯，制定个性化运动处方。将处方输入心肺康复监控管理系统，确保患者安全地实施运动康复锻炼。运动计划遵循由少至多、由轻至重、有周期性的原则，并根据患者实际运动情况进行动态调整。运动锻炼器材包括康复训练车（有氧运动）和钢线训练器（抗阻运动）。康复训练车训练是在运动前设定运动强度，运动过程中监测患者心率、血压、血氧饱和度，并实时根据患者实际心率调节单车功率，以保证运动强度及运动安全。钢线训练器训练是根据运动处方进行具体动作培训，规范动作，让患者掌握动作技术要领，保证患者规范、独立地完成运动。此外，在患者住院期间设计不同的课程，使其掌握力量训练及拉伸训练方法，便于患者出院后继续进行运动康复锻炼。

对于出院的患者，推荐常见的有氧运动方式，包括步行、快走、慢跑、长距离游泳、骑自行车、打太极拳、打羽毛球等，患者可根据个人喜好选择。患者在完成有氧运动的基础上，以弹力带拉伸运动的方式对上下肢及胸、腹、臀部大肌群进行抗阻训练。通过微信群，给予患者相应的指导，并解决患者的各种问题。采用每月至少一次面访或视频会议的形式，监督患者的运动要领是否掌握。在患者出院后第1、3、6 月实施电话随访，获取患者的血糖、血脂等指标，并对患者掌握不准确的内容予以再次详细指导及讲解，同时叮嘱患者按时复诊。

1.2.3 指标采集

所有患者均禁食12 h 以上，在平静状态抽取患者的外周静脉血，使用TBA2000FR 型全自动生化分析仪（日本东芝公司）检测各项指标，包括餐前血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。其中，餐后血糖检测于患者进食第一口起2 h 后准时开始。

采集所有患者的BMI，计算方法为BMI=h/m2，其中h 为身高，m 为体质量。体质量测量时，患者需空腹、穿短衣裤、赤足，自然站立在体质量计量盘中央，并保持身体平稳。身高测量时，将身高计放在地面平坦且靠墙根处，患者需赤脚，身体的姿态前后保持一致，每次于清晨测量身高2 次，每次误差不得超过0.5 cm。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

见表2，在运动干预前，康复组与对照组患者的各项指标的差异无统计学意义（均P＞0.05），说明基线数据无差异。见表3，在运动干预3 个月后，康复组与对照组患者的TG、HDL、HbA1C、FBG、PBG 和BMI 值上的差异有统计学意义（均P＜0.05）。

HbA1C 可反映糖尿病患者过去2～3 个月的血糖水平，是血糖监测的重要指标。结果显示，在实验进行6 个月后，对照组和康复组与实验前的HbA1C差值分别为-2.01%±0.99%和-2.57%±1.09%，二者差异有统计学意义（均P＜0.05）；但是，对于康复组，运动干预3 个月和6 个月后，与运动干预前的HbA1C差值分别为-0.19%±0.10%和-0.46%±0.10%，二者差异无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论与结论

通过对康复组患者进行CPET 测评，并配合有氧运动及抗阻运动，患者的血糖指标（FBG、PBG、HbA1C）和血脂指标（TG、HDL）均较对照组有显著改善，提示运动康复锻炼对于上述指标改善有重要作用。运动锻炼有利于提升骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用，提高胰岛素的敏感性，从而有助于改善患者的血糖指标；运动锻炼也有利于增加机体对脂肪的利用率，增加肌肉内脂肪酶的活性，从而减少LDL、胆固醇在体内停留，降低血脂；运动锻炼增加了体能的消耗，有助于减少患者体内脂肪堆积[7]，表现为康复组患者BMI 指数的下降。

随着慢病管理理念的不断发展，糖尿病管理模式已从基于血糖的基础管理发展到关注结局事件的综合管理。其中，运动实践是糖尿病综合管理的重要基础。CPET 强调对于2 型糖尿病患者实施整体的健康管理方案，将患者的运动系统、循环系统和呼吸系统相互联系，延缓患者器官的功能性退化，提高患者生活质量，延长患者的寿命[8]。利用CPET 能精准地为患者制定个性化运动处方，通过评估患者心肺功能，将运动处方的数据输入心肺康复监控管理系统，可间接指挥康复训练设备为患者进行康复锻炼，从而规避运动风险，提高治疗效果，保证患者的安全。另外，不同于以往的运动教育模式，实际体验运动康复设备可增加患者的运动兴趣，提升患者的运动体验，从而提高了患者的运动依从性。

表3 对照组和康复组在运动干预3 个月后的各项指标差值

糖尿病属于代谢综合征，其可使心血管疾病的死亡率增加2 倍。多数代谢相关的危险因素是可通过调整生活方式进行改善的，其中康复锻炼是一种比较好的方式。个性化的运动康复，可提高患者的运动能力，降低心血管危险因素。本研究结果表明，运动锻炼后，2 型糖尿病患者的TG、HDL、FBG、PBG、HbA1C、BMI 有显著改善，提示运动锻炼对2型糖尿病患者血糖、血脂等指标的改善有重要意义。不同时段的HbA1C 指标分析结果表明，运动锻炼对于指标改善具有一定持续性，推测持续性运动锻炼具有持续改善HbA1C 指标的可能性，远期效果可能更明显。

目前，在院内开展的CPET 指导下的运动康复运动尚处于探索阶段，需要进一步研究。未来，体育专业人士、运动康复师、营养师、心理治疗师等可以开展多学科合作，以便更好地开展糖尿病运动康复治疗。由于医保政策所限，目前部分康复锻炼未纳入医保，笔者也呼吁尽快将更多的运动康复项目纳入医保，减轻患者负担，使更多的患者受益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突