园艺治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能和认知功能的效果

汪欧阳，张奇峰，邓红卫，王全，都存喜，田娇艳

1.武汉轻工大学医学技术与护理学院，湖北武汉市 430023；2.武汉轻工大学附属长江航运总医院武汉脑科医院康复医学科，湖北武汉市 430014

2016年中国脑卒中大会报道，我国脑卒中致残率为75%，发病率正以每年8.7%的速度升高[1]。脑卒中发病后半年，有约65%患者存在上肢和手功能障碍，直接影响日常生活活动(activities of daily living,ADL)能力[2]。另一方面，75%脑卒中患者遗留一定程度认知功能障碍[3]。认知障碍为脑血管病常见并发症，容易进展为痴呆[4]。

园艺治疗是指在园艺治疗师的指导下，通过设计专门的园艺活动，帮助功能障碍者获得记忆、认知、任务启动、语言和社交等方面功能改善的过程[5-6]。园艺治疗在精神、情绪和认知上治疗作用已经得到广泛认可[7]。本研究观察园艺治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能和认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年6 月至2019 年3 月，选取在武汉轻工大学附属长江航运总医院武汉脑科医院康复医学科住院的脑卒中患者60 例，符合2014 版中国缺血性和出血性脑卒中诊治指南脑梗死或脑出血诊断标准[8-9]。

纳入标准：①首次发病，经MRI或CT 确诊病灶位于一侧大脑半球，单侧肢体偏瘫；②年龄30～80岁；③病程1～6 个月；④Brunnstrom 上肢和手分期Ⅲ～Ⅵ期，无明显疼痛，坐位平衡≥Ⅱ级，病情稳定，可耐受康复治疗；⑤发病前认知功能正常，脑卒中后蒙特利尔认知评定量表(Montreal Cognition Assessment,MoCA)评分＜26 分(如受教育年限≤12 年，检查结果加1分)，具有理解和执行治疗指令的能力；⑥可配合完成试验，家庭支持度良好，签署知情同意书。

排除标准：①脑卒中发生前已存在上肢功能障碍，如肢体残缺、关节畸形等；②因肌肉、骨骼或周围神经疾患导致的严重平衡功能障碍；③听力障碍、失语症等影响言语沟通；④双侧大脑半球弥漫性病变或前庭、小脑、脑干疾患导致共济失调，或伴有帕金森病；⑤传染病、严重心肺疾病、精神疾病等不适合园艺治疗。

脱落标准：①试验过程中再次发生脑卒中，或出现其他疾病，如肩手综合征、深静脉血栓形成、严重疼痛等，导致治疗终止；②使用如肉毒毒素等对肌张力有影响的药物；③因个人原因提出终止试验。

患者按就诊顺序与随机数配对，随机数为奇数者入观察组，偶数者入对照组。观察组入组30例，完成26 例，脱落4 例；对照组入组30 例，完成29 例，脱落1 例。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经武汉轻工大学附属长江航运总医院武汉脑科医院医学伦理委员会批准(No.L20170012)。

1.2 方法

两组均接受脑卒中常规药物治疗和综合康复。综合康复包括运动疗法、物理因子治疗、言语-语言康复、中医传统康复、心理治疗等。

对照组接受一对一作业治疗，包括穿衣、修饰、手工、床-轮椅转移、球类运动等，每次20 min，每天1次，每周5 d。

观察组接受园艺治疗。治疗位于作业治疗活动室，采光良好，有空调、水池，布置各种模拟工具、常见生活用辅具和助行器具，桌椅摆放符合人体工学原理。每周一、三、五下午固定时间治疗，5～6 名患者为一个小组。患者在作业治疗训练桌旁呈半圆围坐，治疗师居中。患者在入选当日了解园艺治疗的目的和意义，签署知情同意书。实验负责人做好准备工作，包括确定小组成员名单，问询当天身体状况，制订训练计划和内容，准备活动工具。训练前治疗师向患者和家属介绍园艺治疗的规章制度(园艺治疗的时间、地点；家属可少量辅助；出现不良反应的应对措施)，取得患者的理解和配合。成员小组固定，由同一作业治疗师管理。每次治疗30 min。

患者根据初次功能评定的障碍程度分组，分析问题，设定目标，制定治疗计划。见表2。所有活动均在坐位完成。所选植物有常青藤、波斯菊、白掌、太阳花、薄荷、月季，均易存活，可室内生长，具有相似的形态、大小和种植方法，既保证患者运动强度相近，又可基于患者的兴趣选取不同植物，以增加治疗的趣味性。活动工具为标准化手铲、浇水壶、松土耙、修枝剪。

表2 园艺治疗计划

1.3 疗效评价

治疗前和治疗8 周后，由同一治疗师采用Fugl-Meyer 评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE)、改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)、MoCA 对患者进行评定。该治疗师对患者分组情况不知情。

1.3.1 FMA-UE

对上肢的反射活动、协同和分离运动、速度和协调性等方面进行评价。共33 个项目，总分66 分，完成动作为2分，部分完成为1分，无法完成为0分[10]。

1.3.2 MBI

MBI共10项，总分100分。分值越高，表明ADL能力越好[11]。

1.3.3 MoCA

MoCA 包括的认知领域有记忆、注意与集中、语言、执行功能、视结构技能、计算和定向力、抽象思维，总分30分[12]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料经检验，数据正态分布，方差齐，用()描述，组内比较使用配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组FMA-UE、MBI和MoCA 评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组各项评分均有显著改善(P＜0.001)，观察组各项评分高于对照组(P＜0.05)。见表3～表5。

3 讨论

园艺治疗作为一种新兴的医疗方法，在生理和心理康复中发挥重要作用[13-14]。园艺治疗内容有艺术品和手工艺、远足郊游、室内栽种、户外栽种等[15]，属作业治疗的范畴。本研究显示，园艺治疗在脑卒中后遗症的康复中也有独特作用。Kim 等[16]采用园艺作业治疗，如小苍兰插花、用树叶制作日历等，对脑卒中后遗症患者进行康复，患者ADL 能力、交流、认知和社会功能明显改善。每周2 d 的园艺活动有助于严重脑损伤患者恢复[17]。

表3 两组治疗前后FMA-UE评分比较

表4 两组治疗前后MBI评分比较

表5 两组治疗前后MoCA评分比较

本研究显示，园艺治疗能改善脑卒中患者患侧上肢功能。园艺活动强化肩、肘、腕、手等多关节，不同平面、不同方向的运动，可锻炼上肢关节各肌群间的收缩协调。其中，浇水、施肥、松土等活动增强上肢关节的协调稳定性和相关肌群的肌力，促进患侧上肢从共同运动模式向分离运动发展，促进精细运动恢复。本研究设计的园艺治疗项目包括使用健侧上肢的双上肢训练，如扦插植苗、浇水施肥等，双上肢训练相对于单侧肢体训练能获得更好的上肢功能表现[18]。

本研究的园艺活动为团体、复杂的功能性活动。有研究表明[19]，脑卒中后遗症患者进行日常、手艺的团体活动更能提高ADL 能力。本研究与之一致。园艺治疗存在大量感觉信息反馈，可促进神经通路形成。偏瘫后上肢运动障碍往往与感觉障碍同时存在[20]。园艺活动中，手与土壤、枝叶接触，闻植物气味，观察植物颜色，重复性、多方向运动，促进患者触觉、嗅觉、视觉、位置觉、关节觉等多种感觉信息输入，可通过启用潜伏通路和休眠突触，增强训练效果，更有效促进上肢运动感觉功能恢复，进而提高ADL能力。

本研究围绕园艺主题，设置不同的活动任务，如对喜欢的植物进行讨论和展示，回忆照看植物的经历和分享活动心得。让患者积极主动参与记忆力、注意力、执行能力、定位定向、逻辑思维、沟通交流的互动性认知活动，学习解决问题时所需要的技能和代偿方法。通过治疗师引导和小组成员互相帮助，使患者功能恢复或代偿。有研究表明[21]，团体环境下进行认知训练，比常规一对一训练对认知障碍改善的效果更明显。本研究采用5～6人的小组活动，小组成员固定，便于相互鼓励和交流。积极健康的心态保证患者康复训练计划有效完成[22]。园艺活动中有人和植物的关系，让参与者心情愉悦；还有小组成员中人与人的关系，患者不仅得到躯体功能锻炼，还利于交流和社交能力的提升。功能性活动和团体方式进行的园艺治疗因其经济性和有效性值得推广，特别是在社区康复机构[23-24]。

越来越多临床的研究者关注到园艺治疗的治疗效果评测[25]，而园艺活动本身也可以量化。数据显示，用割草机割草1 h，消耗能量为500 kCal，与打网球消耗的能量相当；普通园艺活动1 h，消耗能量约为300 kCal，相当于中等速度步行所消耗的能量[13]。将园艺活动的运动强度、持续时间、间隔频率量化，将成为园艺治疗新的研究方法。

园艺治疗作为治疗性活动，为患者提供相互学习、积极交流的和谐环境；小组作业治疗模式可提高治疗效果，值得临床应用与推广。未来园艺活动设计可考虑在室外[24,26]；增加园艺治疗前后热身和整理活动；探讨由于MoCA 对认知功能障碍患者的地板效应；考虑增加交流和社会功能评价；对研究中可能的混杂因素，如年龄、卒中类型、受教育程度等对康复效果影响做进一步研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。