老年吞咽障碍患者的生活质量及其影响因素

中国医学科学院，北京协和医院，北京市 100730

吞咽障碍是临床多学科常见的症状，已被列入《国际疾病分类》和《国际功能、残疾和健康分类》[1]。老年人多种疾病，如脑卒中、帕金森病、痴呆等均可引起吞咽障碍，增龄引起的衰老也能影响老年人的吞咽功能[2]。老年人群吞咽障碍的发生率为5%～72%[3]。吞咽障碍可引起营养不良、吸入性肺炎、感染、窒息等严重并发症，甚至死亡[4]。

老年人治疗的结局多为带病生活，生活质量评定的应用广泛。吞咽障碍生活质量量表根据适用对象分为普适性和特异性量表。普适性量表适用面广，特异性较差。广泛应用的特异性量表有吞咽生活质量量表(Swallowing-Quality of Life,SWAL-QOL)和安德森吞咽障碍量表(M.D.Anderson Dysphasia Inventory,MDADI)。MDADI适用于头颈部肿瘤患者，对其他病因引起吞咽障碍不太适用[5]。SWAL-QOL 是专为评估吞咽障碍患者的生活质量而设计的工具[6]，针对性较强。本研究团队已于2018 年在获得原作者McHorney的授权后，汉化、修订SWAL-QOL，形成适合中国人的中文版SWAL-QOL，具有良好信、效度[7]。本研究基于SWAL-QOL 调查老年吞咽障碍患者的生活质量并分析影响因素。

1 资料与方法

1.1 调查对象

便利抽取2019年1月至12月在北京协和医院就医的老年住院患者523 例。参照我国《老年人权益保障法》规定，本研究以60周岁以上为老年人。

纳入标准：①年龄≥60 岁；②病情稳定，神志清楚，能进行普通话口头和书面交流；③同意参加本研究。

排除标准：①病情严重；②意识不清或认知功能障碍；③并发心肺脑等严重疾病。

剔除标准：①纳入后发现不符合纳入标准；②资料不全影响调查结果有效性。

脱落标准：①患者主动退出研究；②研究过程中患者出现严重病情变化。

本研究经北京协和医院伦理委员会审核通过(No.S-K1029)，患者均签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

由患者基本信息和疾病相关信息两部分组成。基本信息包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住情况、医疗费用支付等；疾病相关信息包括引起吞咽障碍的疾病、吞咽障碍严重程度、是否接受相关治疗、患者营养和衰弱评定状况。

1.2.2 SWAL-QOL

SWAL-QOL是针对吞咽障碍患者研发的生活质量评估工具[8]，适用于多种病因引发的吞咽障碍，从生理、心理、社会等多维度评估患者的生活质量。既往调查吞咽障碍患者生活质量的研究多采用普适性量表[9-10]，部分研究采用未经汉化和信、效度检验的SWAL-QOL[11]，或粤语版SWAL-QOL[12]。本研究团队汉化、修订的中文版SWAL-QOL，Cronbachα系数0.906，重测信度0.847；量表内容效度指数0.964，共11 个维度，44 个条目：8 个吞咽相关维度共25 个条目，包括心理负担、进食时间、食物选择、食欲、进食恐惧、语言交流、心理健康和社会交往；2 个普通维度共5 个条目，包括疲劳和睡眠；1 个吞咽症状维度共14 个条目。量表采用Likert 评分1～5 分，1 分表示非常符合，2 分表示大部分符合，3 分表示部分符合，4分表示小部分符合，5分表示不符合，评分越高代表生活质量越好。粗分最高分220 分，按百分制换算为标准分。

1.2.3 进食评估问卷调查工具-10 (Eating Assessment Tool-10,EAT-10)

EAT-10 由Belafsky 等[13]研发，可早期识别误吸、隐性误吸和吞咽异常的体征。该量表特异性94.92%，敏感性82.09%，阴性预测值90.32%，阳性预测值90.16%，具有较好的重测信度和内部一致性[14]。共10个问题，分4 个等级，0 分表示无障碍，4 分表示严重障碍，总分40 分。评分越高，代表吞咽问题越严重。总分≥3 分可认为吞咽功能异常。本研究取其中位数，将EAT-10评分设计为＜19和≥19的分级变量。

1.2.4 透视荧光吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)

EAT-10总分≥3分的患者行VFSS，以诊断吞咽障碍。VFSS 被认为是吞咽障碍诊断的“金标准”[15]。该项检查为在X线透视下，对口、咽、喉、食管的吞咽运动进行造影观察，动态录像，可慢速回放其活动，并加以定性和定量分析[1]。造影检查由经过培训的放射科医师和主管医生共同完成。检查前向患者说明检查的目的、方法和风险，并签署知情同意书。

1.2.5 营养风险筛查2002 (Nutritional Risk Screening 2002,NRS-2002)

NRS-2002 用于住院患者的营养风险筛查，还可预测临床结局。该量表的信度Kappa 值为0.67，预测效度经128 项相关临床随机对照试验的回顾性分析验证，应用NRS-2002 的临床随机试验的阳性似然比较没有应用该量表的高[15]。NRS2002 评分为疾病严重程度评分(0～3 分)、营养状况受损评分(0～3 分)和年龄评分(0～1分)3项之和，总分≥3分代表患者有营养风险。

1.2.6 FRIED量表

FRIED量表由Fried等[16]制定，是目前最常用且性能检验相对完善的一个衰弱评价工具[17]，有5 条衰弱指标，符合1 项计1 分，共5 分，0 分为健康，1～2 分为衰弱前期，≥3分为衰弱。

1.3 调查方法

统一培训调查者。调查前，先向患者解释本研究的目的、过程及意义，患者同意后填写知情同意书。调查者采用一致的解说语讲解填写要求，当场回答患者的问题；填写完成后现场回收，同时检查问卷。对自行填写问卷有困难者，由调查者逐条阅读问卷，患者自行选择合适的答案，调查者记录。共发放调查问卷160份，回收有效问卷160份。

1.4 统计学分析

采用Excel 2007 软件录入、整理数据，采用SPSS 22.0 统计软件分析数据。定量资料服从正态分布，采用()表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。以SWAL-QOL 评分为因变量，单因素分析有意义的变量为自变量，进行多元逐步线性回归分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

523 例老年患者完成吞咽功能筛查，其中256 例患者EAT-10 总分≥3，继行VFSS 检查，最终160 例诊断为吞咽障碍，进入调查。老年患者吞咽障碍发生率为30.59%(160/523)。

160例老年患者均为住院患者，能用普通话交流。一般情况见表1。

2.2 SWAL-QOL评分

老年吞咽障碍患者SWAL-QOL总分标准分15.34～82.95 分，平均(45.15±13.31)分，总体生活质量不高，且呈现不平衡的特点。各维度分见表2。

2.3 单因素分析

不同健康状态、引起吞咽障碍的疾病，是否接受治疗，是否存在营养风险，EAT-10评分是否≥19和不同FRIED 量表评级的患者，生活质量总分有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

2.4 多因素分析

EAT-10 评分、健康状况和接受吞咽治疗是SWAL-QOL 总分的独立影响因素，累计贡献率R2=0.486。其中EAT-10 评分≥19 是生活质量的危险因素，健康状况良好和接受吞咽治疗则是保护因素。对回归方程进行整体性检验，结果显示拟合的多元线性逐步回归方程有统计学意义。见表3。

3 讨论

本研究显示，老年吞咽障碍患者SWAL-QOL 总分低于Tsai[18]的(68.0±15.1)分，汪晖等[11]的(60.43±16.84)分。这可能是由于本研究纳入的研究对象平均年龄高于汪晖等的(60.34±8.34)岁，而吞咽相关的生活质量与年龄有密切关系。SWAL-QOL各维度平均分由低到高排序依次是食欲、社会交往、吞咽症状、心理健康、睡眠、进食恐惧、进食时间、疲劳、心理负担、语言交流。

本研究显示，老年吞咽障碍患者的生活质量受健康状况、引起吞咽障碍的疾病、接受吞咽治疗情况、营养风险、EAT-10评分和不同衰弱状况影响。回归分析发现，EAT-10评分≥19为危险因素，健康状况和接受吞咽治疗是保护因素。

EAT-10有良好的信度和效标效度，可预测患者吞咽能力受损程度[19]。因此，在一定程度上可认为吞咽障碍的严重程度直接影响患者的生活质量。这与既往研究一致[20]。尽管在老年人群中，吞咽障碍发病率较高，带来严重并发症，但临床缺乏对吞咽障碍的系统筛查与评估，多数患者自身往往也未意识到吞咽障碍的症状或是认为吞咽障碍是衰老或疾病的正常表现。荷兰一项针对8119 例老年人的研究显示[21]，仅9%患者主诉有吞咽障碍，但采用客观评估方法后，吞咽障碍发生率达50%～75%。医护人员应重视老年人，尤其是高龄老年人的吞咽障碍问题。

本研究显示，健康状况好的吞咽障碍患者生活质量得分高于健康状况差的患者。与既往研究结果相似[22]。在构成生活质量的各维度中，体力、病情、一般生活等对生活质量影响最大。生活质量相关研究，量表选择较为重要。SWAL-QOL从生理、心理、社会三个方面设计针对吞咽障碍患者的特异性健康结局评估工具，可客观评价吞咽障碍患者的吞咽相关生理功能和自我感受。

随着平均寿命延长，老年人并发吞咽障碍的数量逐渐增加。由于老年群体的特殊性，早期发现并识别吞咽障碍比较困难，特别是认知功能减退的老年人。在认知功能下降的发展过程中，不当饮食、对食物淡漠、哽噎和误吸尤为突出[2]。提示医务人员应把吞咽功能筛查纳入老年综合评估中，对老年患者常规开展吞咽功能评估。

表1 老年吞咽障碍患者生活质量的单因素分析(n=160)

本研究还显示，接受吞咽治疗是老年吞咽障碍患者生活质量的保护因素。吞咽障碍的治疗主要包括病因治疗和补偿技术，如口腔感觉和运动训练，电刺激，生物反馈，食物、姿势及一口量调整等代偿方法，肉毒素治疗等外科手术，进食管理和口腔卫生等康复护理。还有一些学者探索功能重建方法[23]，如改良皮瓣和瘢痕术。钱斌等[8]的研究显示，脑卒中后吞咽障碍的患者接受经皮内镜下胃造口置管术，生活质量明显改善。彭翠娥等[24]的研究显示，对舌癌吞咽障碍患者进行康复治疗，可提高患者生活质量。吞咽障碍的治疗要以团队合作模式开展，医生、护士、康复师各司其职，密切合作。护士观察患者的病情变化，尤其在其进餐和服药期间，可迅速识别患者吞咽障碍相关症状和并发症的发生风险；还可为患者开展吞咽障碍筛查；对不同吞咽障碍程度的患者进行个性化护理，开展口腔护理培训、预防误吸的健康宣教，甚至开设吞咽障碍护理门诊[25]，满足患者不同层次的健康需求，推动护理学科专业化精细化发展。

表2 SWAL-QOL问卷各维度分情况(n=160)

表3 生活质量的多因素分析

综上所述，处于带病存活状态的老年吞咽障碍患者越来越多，提高其生活质量已成为亟须解决的重要问题。但吞咽障碍患者的生活质量影响因素尚缺乏系统评价，临床工作中不易早期识别。建议今后应常规开展老年人吞咽功能筛查和评估，尽早发现吞咽障碍问题，采取有针对性的干预措施。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。