疏肝益心方对缺血性心肌病患者心功能及心肌纤维化的影响

甘翔 陈琴 韩燕

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是冠心病晚期阶段特殊类型的心血管内科疾病，主要由于心脏冠状动脉粥样硬化，心肌缺血量日渐加重，引起血栓形成和心肌弥漫纤维化，出现和扩张型心肌病相似的综合征[1-2]。临床表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭等，好发于中老年群体，对患者的生命健康造成较大的危害[3]。目前还没有针对ICM的特异性治疗方案，除吸氧、镇静外，主要依靠硝酸酯类药、利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、正性肌力药、β受体阻滞剂、抗血小板药等药物治疗，但疗效欠佳[4-5]。中医治疗ICM经验颇丰，疏肝益心方有调畅气机、活血化瘀的功效，可以通络止痛，抑制心肌纤维化，促进心功能的恢复[6]。超声心动图、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）指标常用来判断心功能的恢复情况，血清透明质酸（hyaluronic acid，HA）、血清Ⅲ型前胶原（precollagen type Ⅲ，PCⅢ）水平可反映心肌纤维化的严重程度，因此本研究通过比较上述指标来客观评价疏肝益心方对ICM患者心功能及心肌纤维化的影响，具有一定的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1-12月于本院就诊的缺血性心肌病型冠心病患者82例作为研究对象。（1）诊断标准。①西医诊断：有冠心病既往史；有胸痛、不适等症状，有劳力性呼吸困难、端坐呼吸，伴疲乏、水肿、食欲减退，可有心房颤动、室性期前收缩；超声心动图可见心脏明显扩大，以左室增大征象多见，心室腔内径在收缩末期、舒张末期异常扩大，容量变多，左室射血分数降低、运动减退，甚至僵硬消失；心电图检查提示ST-T段波动异常，出现病理性Q波，窦性心动过速，心房纤颤，左束支传导受阻[7]。②中医诊断：胸闷满痛，痛似针刺，夜间痛甚，多有定处；心悸眩晕，气短纳呆，形寒肢冷，下肢水肿，恶心呕吐，渴不欲饮；口唇青紫，舌质暗淡或有瘀斑，苔白滑，脉弦或滑[8]。（2）纳入标准：符合上述有关缺血性心肌病型冠心病的诊断标准；年龄40～72岁，性别不限；病程1～6年，患者生命体征处于较为平稳的状态，意识清楚；近半年内没有心脏相关的手术史；无治疗药物过敏史，无药物禁忌证；无严重并发症。（3）排除标准：有心源性休克、严重房室传导阻滞、心包炎等其他心脏病；有肝、肾、脑、血液等重大疾病；伴肿瘤，免疫缺陷病，精神病，风湿病等其他并发症；怀孕期、哺乳期妇女；治疗期间自动退出；纳入后出现不良反应，病情恶化等情况将予以剔除。通过随机数据表法分为观察组（n=41）和对照组（n=41）。患者已签署知情同意书，并通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组予以硝酸异山梨酯片（生产厂家：云鹏医药集团有限公司，批准文号：国药准字H14020799，规格：5 mg）口服，10～20 mg/次，严重者可加到40 mg，2～3次/d；早晨予以马来酸依那普利片（生产厂家：扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，批准文号：国药准字H32026567，规格：10 mg）口服，初始剂量为5 mg，3周内不断增至10 mg/d，而后维持剂量10 mg/d，1次/d；予以地高辛片（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31020678，规格：0.25 mg）口服，0.125～0.500 mg/d，1次/d；予以酒石酸美托洛尔片（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H32025390，规格：50 mg）口服，12.5～25.0 mg/d，1～2次/d，并根据需要与耐受程度及时调整剂量；饭前予以阿司匹林肠溶片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，注册证号：国药准字J20171021，规格：100 mg）温水送服，初始剂量为300 mg，之后每次100 mg，2次/d。联合治疗4周，有不良反应及时暂停治疗。（2）观察组予以疏肝益心方治疗。方药组成：柴胡15 g，丹参20 g，白参10 g，法半夏10 g，瓜蒌12 g，黄芩12 g，杏仁10 g，黄连6 g，茯苓12 g，延胡索10 g，甘草6 g。配伍后加适量水煎煮，久煎后取汁300 mL，饭前0.5 h或饭后2 h温服，1剂/d，分2次服用，连续服用4周，西药治疗方法与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准 观察比较治疗前后两组的超声心动图结果、心功能指标、心肌纤维化指标和临床疗效。（1）超声心动图结果：治疗前后各检查一次射血分数（ejection fraction，EF）、左心室短轴缩短率（fractional shortening，FS）、每搏输出量（stroke volume，SV）。（2）心功能指标：治疗前后各检测一次脑钠肽（BNP）、C反应蛋白（CRP）水平，判断心功能的变化。（3）心肌纤维化指标检查：治疗前后对血清透明质酸（HA）、血清Ⅲ型前胶原（PCⅢ）各进行一次检测。（4）其他检查：监测生命体征，心电图检查，X线检查，心室核素造影、冠状动脉造影、心导管检查，肝肾功能检查，白细胞检查，血、尿、大便常规检查。（5）临床疗效评定：①显效：症状基本消失，经检查发现心律失常、心力衰竭已基本治愈，心功能大体恢复，生活可做到自理。②有效：症状有了明显地改善，心力衰竭得到一定的遏制，心电图显示心脏仅有左室小范围扩大，生活有部分自理能力。③无效：症状无任何缓解，心绞痛频发，心律失常、心力衰竭没有改善，甚至加重。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男23例，女18例；年龄42～70岁，平均（56.8±7.2）岁；病程1～6年，平均（2.7±1.3）年。观察组男22例，女19例，年龄40～72岁，平均（56.4±8.1）岁；病程1～6年，平均（2.6±1.5）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后超声心动图结果比较 治疗前，两组超声心动图检查比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组EF、FS及SV与治疗前比较均升高（P＜0.05），且观察组治疗后超声心动图各项值更接近于正常值，优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后超声心动图结果比较（±s）

表1 两组治疗前后超声心动图结果比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05；＃与对照组比较，P＜0.05。

2.3 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组BNP、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组BNP、CRP水平较治疗前均下降（P＜0.05），观察组心功能指标均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05；＃与对照组比较，P＜0.05。

2.4 两组治疗前后心肌纤维化指标比较 治疗前，两组HA、PCⅢ水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组HA、PCⅢ水平较治疗前均降低（P＜0.05），观察组治疗后的指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后心肌纤维化指标比较[μg/L，（±s）]

表3 两组治疗前后心肌纤维化指标比较[μg/L，（±s）]

*与治疗前比较，P＜0.05；＃与对照组比较，P＜0.05。

2.5 两组临床疗效比较 观察组总有效率为85.4%高于对照组46.3%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床疗效比较 例（%）

3 讨论

ICM是较为常见的一种冠心病，主要是由于心脏冠状动脉动力因素或阻力因素的刺激，使得冠脉狭窄闭塞，心肌长期供血不足，逐渐萎缩，最终导致了心肌纤维组织的异常增生[9-10]。ICM好发于中老年患者，近年来我国发病率呈逐步上升的趋势，给社会、家庭带来了不小的压力[11-12]。

西药治疗不良反应多，疗效欠佳，中医治疗该病的经验颇丰，可提供借鉴和参考[13]。ICM在中医里属于“心悸”“胸痹”“水肿”等范畴，以心血瘀阻证、痰浊痹阻证两证较为多见[14-16]。疏肝益心方由小柴胡汤、茯杏甘草汤和小陷胸汤三方化裁而成，柴胡、黄芩、法夏、白参和解少阳治其本，瓜蒌、半夏、黄连可清热化瘀涤痰，茯杏甘草汤可宣肺蠲饮，丹参、延胡索可活血止痛，使气血通达[17-18]。因此，笔者选用疏肝益心方作为观察组进行治疗，并与西药对照组进行对比，以探讨机理，观察疗效。

临床上有许多诊断ICM的方法，为其治疗和预后转归提供了重要的依据，除了心电图检查、冠状动脉造影外，还常通过超声心动图来客观评价疗效。文献[19]显示，治疗后观察组超声心动图结果均优于对照组（P＜0.05），治疗后总有效率高于对照组（P＜0.05），显示了疏肝益心方对患者的突出疗效；BNP与心功能的恢复情况呈相关性，CRP在预测心功能方面优于LVESD等其他指标。文献[20]显示，治疗后两组BNP、CRP下降，观察组指标明显均低于对照组（P＜0.05），提示观察组更利于心功能的恢复；HA、PCⅢ是反映心肌纤维化程度的特异性评价指标，治疗后观察组心肌纤维化指标均优于对照组（P＜0.05），提示观察组对心肌纤维化产生了更积极的治疗作用。上述结果与本文研究一致。

综上所述，疏肝益心方可改善缺血性心肌病的症状，减轻心肌纤维化的程度，促进心功能的恢复，是ICM患者治疗的良好选择，值得临床推广。