PFNA治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的效果及对创伤应激程度的影响

陈忠益 曾国庆 黄建军

股骨转子间骨折患者中高龄老人占比较高，而本类高龄患者因机体耐受较差，对于骨折及手术所导致的创伤控制需求均较高，因此对于本类患者进行手术治疗方式的选择过程中，创伤应激程度的评估是重要指标之一[1-2]。另外，临床中关于高龄不稳定型股骨转子间骨折患者的治疗方式中，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）及锁定钢板的应用研究均可见，但是研究结果的差异较大[3-4]，尤其是对于高龄患者创伤程度的研究不足。因此，本研究就PFNA在高龄不稳定型股骨转子间骨折患者中的临床疗效与对创伤应激程度的影响进行研究与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月-2019年10月本院收治的87例高龄不稳定型股骨转子间骨折患者为研究对象，纳入标准：年龄≥70岁；不稳定型股骨转子间骨折。排除标准：合并其他部位骨折；陈旧性骨折；合并感染；合并其他创伤；凝血功能异常。根据治疗方式分为DHS组（对照组）23例和PFNA组（观察组）64例。本研究经医院伦理学委员会通过。

1.2 方法 （1）对照组影像学确认股骨外侧壁完整，采用DHS进行治疗，首先将患者进行麻醉，于患侧的股骨大转子顶部远端做手术切口，将骨折部位完全暴露后，进行钝性分离及复位处理，将定位导针打入后，沿着导针进行扩孔及攻丝处理，然后以滑动加压螺钉置入，再以DHS钢板套入及固定。（2）观察组则进行PFNA治疗，首先将患者麻醉，进行闭合复位，于大转子顶部3 cm做纵向手术切口，分离各层组织及肌肉，显露股骨大转子顶部，以导针置入骨髓腔，扩髓后将主钉插入，大腿外侧做小切口，以导针置入股骨颈，沿着导针将解锁的螺旋刀片打入，锁定后采用尾帽拧紧，进行后期处理。两组的其他治疗均相同。

1.3 观察指标与评价标准 观察比较两组的手术指标、Harris评分、创伤应激程度指标（应激激素与炎性反应）。（1）手术指标包括切口长度、手术时间及出血量。（2）Harris评分是有效评估髋关节功能的量表，于术后3、6个月进行记录。本量表对疼痛、功能、畸形及活动度四个方面进行评估，最高分为100分，其中≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差[5]。（3）创伤应激程度指标（应激激素及炎性反应指标）：应激激素为皮质醇（Cor）、醛固酮（ALD）及去甲肾上腺素（NE），炎性反应指标为肿瘤坏死因子（TNF-α）、血清白细胞介素-6（IL-6）及血清白细胞介素-8（IL-8）。于术前与术后1、3 d采集两组空腹静脉血，将血标本离心，取血清进行检测，采用ELISA法进行定量检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男10例，女13例；年龄70～86岁，平均为（75.3±2.9）岁；病程2.0～5.0 d，平均（3.3±0.5）d；其中左侧12例，右侧11例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。观察组男29例，女35例；年龄71～87岁，平均（76.0±2.5）岁；病程2.0～5.5 d，平均（3.5±0.6）d；其中左侧33例，右侧31例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 观察组切口长度、手术时间均短于对照组，出血量显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

2.3 两组术后不同时间Harris评分结果比较 观察组术后3、6个月Harris评分优良率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（χ2=7.782、4.377，P=0.006、0.036），见表2。

2.4 两组手术前后的应激激素比较 术前两组的Cor、ALD及NE比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 d观察组的Cor、ALD及NE均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术后不同时间Harris评分结果比较 例（%）

表3 两组手术前后的应激激素比较（±s）

表3 两组手术前后的应激激素比较（±s）

注：t1、P1值为两组术前比较，t2、P2值为两组术后1 d比较，t3、P3值为两组术后3 d比较。

2.5 两组手术前后炎性反应指标比较 术前两组TNF-α、IL-6及IL-8比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 d观察组TNF-α、IL-6及IL-8均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

股骨转子间骨折是老年常见骨折类型，因此高龄不稳定型股骨转子间骨折的治疗研究多见，而本类患者因年龄较高，基础疾病较多，机体状态较差，骨折愈合较慢等因素，导致其治疗难度进一步提升[6-7]，对于手术效果的细节要求也较高。另外，手术作为有创性治疗方式，其临床中用于高龄不稳定型股骨转子间骨折的治疗方式较多，其中PFNA、DHS作为常见的治疗方式，两类手术方式的比较研究多见，且效果争议较大[8-10]。有研究认为，PFNA在切口及出血方面的控制效果较好，微创程度更高，DHS应用于股骨外侧壁完整的患者时，则对髓腔干扰较小，对于肌肉的不良影响更小，且技术相对成熟完善，对操作者的要求较小，因此具有较高的应用优势[11-12]。但是关于两类手术方式对高龄患者创伤应激的影响程度的研究仍较少，而鉴于高龄患者对创伤控制需求较高的情况对此方面的探究则尤为必要。临床中的创伤应激指标除应激激素外，炎性反应也是受之影响极为突出的方面，且与机体的创伤程度成正比[13-15]，因此对本类高龄手术患者进行创伤应激程度指标（应激激素及炎性反应）的表达变化研究更为必要。

表4 两组手术前后的炎性反应指标比较（±s）

表4 两组手术前后的炎性反应指标比较（±s）

注：t1、P1值为两组术前比较，t2、P2值为两组术后1 d比较，t3、P3值为两组术后3 d比较。

本研究就PFNA在高龄不稳定型股骨转子间骨折患者中的临床疗效与对创伤应激程度的影响进行研究观察，结果显示，PFNA治疗患者的临床效果相对较好，表现为切口长度、手术时间短于DHS，出血量显著少于DHS，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后不同时间PFNA治疗患者Harris评分、创伤应激程度指标与DHS治疗患者比较均更好（P＜0.05）。说明PFNA对于高龄不稳定型股骨转子间骨折的综合应用效果较好，不仅有助于控制各项手术指标，而且对于由于手术导致的创伤应激也有着积极的临床作用。分析原因，PFNA有效控制了术中出血量，减小手术切口，不破坏髓外血供等有关[16-17]，同时其髓内固定、外侧锁定的方式有助于控制手术时间，这也是控制相关损伤的重要条件之一，故相关的创伤应激指标表达相对更低[18-20]。

综上所述，FNA在高龄不稳定型股骨转子间骨折患者中的临床疗效较好，且对创伤应激程度的控制相对较好，应用价值较高。