血清Klotho及胰岛素抵抗与慢性肾脏病腹主动脉钙化的相关性研究*

刘海军 解修花 杨秀芹 李延国

慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）是一种逐渐进展的系统性疾病，在疾病发展过程中，肾脏的功能和结构发生不可逆的改变。CKD的进展对心血管系统在内的众多器官产生多重不良影响，导致心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）发生从而增加死亡风险。CVD导致的死亡率与CKD的程度密切相关[1]。血管钙化（vascular calcification，VC）出现在CKD的早期，这些VC被认为与心血管和全因死亡密切相关[2]。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是CKD患者早期发生的代谢改变，随着病情的进展越来越明显，在CKD患者接近终末期肾病时几乎普遍存在[3]。与胰岛素抵抗相关的结构性和功能性血管疾病是CVD发病率和死亡率的高度预测指标[4]。CKD患者的CVD与IR有关，并可能加速慢性肾病的进展[5]。Klotho作为一种抗衰老基因，其缺乏与VC密切相关，而Klotho活性的增强对CKD的VC具有保护作用[6]。低血清Klotho水平在血液透析患者与严重腹主动脉钙化（abdominal aortic calcification，AAC）独立相关，对AAC有诊断价值[7]。在CKD 3～5期非透析患者血清Klotho、IR与AAC的关系尚不明确，故本文研究CKD 3～5期非透析患者AAC发生的危险因素及血清Klotho、IR与AAC的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年1月在本院的非糖尿病CKD 3～5期非透析患者149例。纳入标准：年龄≥18岁；CKD病史≥6个月。排除标准：曾行肾移植手术；存在外周血管疾病或心脏瓣膜病；服用激素或免疫抑制剂患者。按照患者是否患有AAC分为AAC组（n=45）和无AAC组（n=104）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有入选者均签署经医院伦理委员会批准的知情同意书。

1.2 方法 （1）收集一般资料。通过问卷调查方式采集149例患者的年龄、性别、原发病、吸烟史、饮酒史、血压、血压及体重指数（body mass index，BMI）。吸烟史为入选前1个月内在吸，饮酒史为在过去的1年中至少2次/周的饮酒。BMI=体重（kg）/身高2（m2）。（2）生化指标检测。所有入选者过夜禁食8～10 h，于清晨空腹留取血标本。抽血后标本离心取血清，血清-20 ℃低温冰箱保存。自动生化分析仪检测血肌酐、尿素氮、空腹血糖、空腹胰岛素、血钙-偶氮砷Ⅲ法、血磷-磷钼酸紫外法、血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）-IFCC速率法、血尿酸-尿酸酶比色法。酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清Klotho、成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。胰岛素抵抗评估稳态模型（homeostatic model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）来评估IR程度[8]。HOMA-IR=空腹胰岛素（mU/L）×空腹血浆葡萄糖（mmol/L）/22.5。估算的肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）采 用校正的CKD流行病学协作组（CKD-EPI）公式计算[9]。（3）AAC检测及评分。患者均空腹接受腹部侧位X线平片检查（仪器：SIEMENS FD-X）：由两位有经验的放射科医师采用盲法分别独立阅片并评分，两位医师对不一致结果重复阅片并取得一致意见后进行统计分析。采用半定量积分法对患者L1～4对应的腹主动脉钙化情况进行评分[10]。腹主动脉按L1～4分为4段，根据腹主动脉前壁和后壁钙化斑块的长度分别给予0～3分的评分（0分：无钙化；1分：钙化范围＜1/3的动脉壁长度；2分：钙化范围累及1/3～2/3的动脉壁长度；3分：钙化范围＞2/3的动脉壁长度）。每个患者共有8个分值，最高分24分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，AAC评分与其他指标的相关性采用Spearman相关性分析，采用二分类logistic回归分析筛选影响AAC发生的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基本情况 完成本研究获得完整资料的共计149例患者，平均年龄（48.32±16.83）岁。男94例，占63.09%；女55例，占36.91%。有吸烟史者38例，占25.50%；有饮酒史者61例，占40.94%。原发病为慢性肾小球肾炎73例，占48.99%；高血压肾损害35例，占23.49%；间质性肾炎15例，占10.07%；多囊肾13例，占8.72%；梗阻性肾病5例，占3.36%；其他8例，占5.37%。

2.2 两组一般资料与生化指标比较 两组性别、吸烟史、饮酒史、血压、血钙、ALP、血尿酸、空腹血糖比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与无AAC组比较，AAC组年龄较大（t=-4.265，P＜0.001），BMI、血肌酐、尿素氮、血磷、iPTH、FGF23、空腹胰岛素、HOMA-IR、AAC评分均升高（P＜0.05），eGFR、Klotho均显著降低（P＜0.01）。见表1。

表1 两组一般资料与生化指标比较

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

2.3 各研究因素与AAC评分的相关性分析 AAC评分与年龄、iPTH、FGF23、空腹胰岛素、HOMA-IR呈正相关关系，与eGFR、Klotho呈负相关关系，与BMI、血钙、血尿酸、空腹血糖没有相关性。见表2。

2.4 影响AAC发生的单因素及多因素二元logistic回归分析结果 以AAC有无作为因变量，单因素logistic回归分析显示，年龄、BMI、血肌酐、尿素氮、血磷、iPTH、FGF23、空腹胰岛素、HOMA-IR、eGFR、Klotho均是AAC发生的可疑影响因素（P＜0.05）；其中eGFR和Klotho是AAC的保护因素（P＜0.05）。以AAC有无作为因变量，校正了年龄、BMI、血肌酐、尿素氮、eGFR、血磷、iPTH、Klotho、FGF23、空腹胰岛素、HOMA-IR等因素后，多因素二元logistic回归分析显示年龄、血磷、Klotho均是CKD非透析患者AAC发生的影响因素（P＜0.05），其中Klotho是AAC发生的保护因素（P＜0.05），HOMA-IR对AAC的发生没有影响。见表3、4。

表2 各研究因素与AAC评分的相关性分析

表3 影响AAC发生的单因素分析

表4 影响AAC发生的多因素logistic回归分析

3 讨论

本研究结果发现非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC的发生率为30.20%，年龄、血磷、血清Klotho是AAC发生的独立影响因素，IR对AAC的发生没有影响。AAC常用于心血管风险评估，AAC的严重程度与CVD发病率和死亡率的高风险相关，这是心血管事件的高潜在危险因素[11]。AAC的评估还可以识别心血管风险较高的CKD患者，并可能为个性化治疗提供重要信息[12]。在透析前CKD患者中，AAC的重要性也在引起重视。本研究结果CKD非透析患者AAC 30.20%发生率与吴茜茜等[13]研究的34.81%发生率接近，高于国外的一项研究，透析前CKD患者AAC患病率为26%[14]。而采用CT扫描作为诊断AAC的手段，其发生率高达89%，且ACC的严重程度与透析前CKD患者左心室舒张功能的患病率和不良心血管事件结局相关[15]。与本研究结果一致，AAC患病率随着患者年龄的增加而增加。

VC是指矿物质以磷酸钙盐的形式异常病理沉积于血管组织。除了各种传统的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、老龄、吸烟、心血管疾病以及特定遗传疾病的慢性肾病患者，在CKD患者中钙磷代谢异常在钙化中起重要作用[16]。最近一项多中心横断面研究报告了AAC患病率与患者年龄和脉压之间的密切相关性，而与透析前患者血清钙或磷无关[17]。而本研究显示血磷对AAC的发生影响最大（P＜0.05），其OR值为3.699。

IR是指胰岛素对靶组织的生物效应降低的状态，IR在CKD患者中很常见，它甚至可能发生在CKD的早期。它存在于伴或不伴有糖尿病的CKD患者中，不管肾脏疾病的病因是什么，随着肾功能的衰退而加重[18]。本研究单因素logistic回归分析显示IR与AAC的发生有关，但多因素分析结果显示IR对AAC的发生没有影响，与Ong等[19]研究一致，考虑与CKD患者AAC的发病过程复杂有关，这种复杂的机制和病程的差异可以减少透析前CKD患者代谢调节异常的影响。

荟萃分析显示血清Klotho水平与eGFR呈正相关，而血清Klotho水平低与肾功能不良风险增加显著相关，因此血清Klotho可以作为一种新的生物标志物用于CKD的早期诊断和预后评估[20]。已有研究显示，在腹膜透析患者或者血液透析患者，AAC的发生与Klotho密切相关[21-22]。关于Klotho在CKD非透析患者与AAC发生的关系研究较少，本研究显示，血清Klotho是非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC发生的保护性因素（P＜0.05），但其影响作用较小，其OR值仅为0.989，有待于更大样本的前瞻性研究来证实。

综上所述，非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC常见，年龄、血磷是AAC发生的危险因素，血清Klotho是AAC发生的保护性因素，IR对AAC的发生没有影响。本研究为单中心、回顾性研究，样本量较少，需要大样本、前瞻性研究来评估CKD非透析患者AAC发生的影响因素及其预后价值。