外固定支架联合克氏针内固定在桡骨远端粉碎性骨折治疗中的应用价值研究*

李悫 孙海东 李世梁 钟锐 李育敏

桡骨远端骨折为临床上常见的骨折，既往一般采用石膏外固定或者夹板外固定的手段对简单的关节外骨折、稳定骨折进行处理[1]。然而对于大部分的桡骨远端C型粉碎性骨折，外固定难以达到令人满意的疗效，桡骨干骺端属于松质骨，出现粉碎性骨折后，通常情况下会出现骨质缺损，故相比于其他类型骨折，在复位、固定方面更为困难，石膏外固定、夹板外固定等传统治疗方案很难达到满意的复位、固定效果，且腕关节骨性关节炎的发生率较高，从而会对治疗效果及患者预后产生影响[2-3]。尽管钢板内固定技术在不停地完善，但对于桡骨远端粉碎性骨折的治疗效果仍然欠佳，近些年来，随着医学技术的发展，通过外固定支架联合克氏针内固定能够提高临床治疗效果[4]。为了进一步证实外固定支架联合克氏针内固定在桡骨远端粉碎性骨折中的应用价值，本研究对本院的桡骨远端粉碎性骨折患者采取了外固定支架联合克氏针内固定治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2020年1月本院收治的60例桡骨远端C型粉碎性骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）均明确诊断为桡骨远端粉碎性骨折；（2）AO分型为C2型与C3型；（3）均属于新鲜闭合性骨折；（4）手术指征明确。排除标准：（1）陈旧性或开放性骨折；（2）病理性骨折；（3）凝血功能异常；（4）存在严重的血管、神经损伤；（5）长期使用激素类药物者；（6）精神行为异常不能配合者。按随机数字表法将患者分为研究组（n=30）与对照组（n=30）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用锁定钢板内固定治疗，患者取仰卧位，充分外展患肢，全麻显效后于桡侧腕屈肌表面做切口，依次切开腕横纹、腕管，切开时注意不要伤及正中神经与掌长肌腱；向桡尺侧骨膜方向剥离桡骨附着点，使桡骨远端掌侧骨膜充分暴露于术野；然后解剖复位发生移位的骨块，将其临时固定到骨关节面上，根据具体骨折情况选择适宜的钢板进行固定；在远端关节面边缘放置T型横臂，塑形后使其紧贴于关节面；采用自体髂骨植骨方式填充骨块缺损处。经过C型臂X线机透视满意后再置入锁定螺钉，然后依次缝合旋前方肌、皮肤，结束手术。见图1。

图1 锁定钢板内固定

1.2.2 观察组 采用外固定支架联合克氏针内固定方法治疗，患者取仰卧位，充分外展患侧肢体，前臂旋前30°，拇指向上倾斜，稍微垫高腕尺侧骨折处，让其保持掌屈位；腕关节外固定架组装完成后对骨折处进行复位，顺向置入克氏针到骨折近端骨皮质中，分别切开桡骨干、第2掌骨的中段、底部，长度为0.5～1.0 cm，各放置2枚4 mm螺钉在切口处；注意不要伤及桡神经；通过C型臂X线机对碎骨块进行固定，调整外固定支架方向及牵引力，使骨折区完全复位，然后再将外固定支架完全锁紧，固定牢固；手术后3周将克氏针拔出，松开支架远端的球头关节，开始活动锻炼腕关节；手术后6～8周行X线检查，如果骨折愈合良好，则将外固定支架拆除，进行腕关节功能锻炼。见图2。

图2 外固定支架联合克氏针内固定

1.3 观察指标与判定标准 术前及术后3个月进行腕关节正侧位X线片检查，对掌倾角、尺偏角、桡骨高度进行测量。应用腕关节Gartland-Werley功能评分评估腕关节功能，分数越高，腕关节功能越差，≥21分为差，9～20分为可，3～8分为良，0～2分为优[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄与致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术前后影像学参数比较 术前，两组掌倾角、尺偏角及桡骨高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组掌倾角、尺偏角及桡骨高度均优于术前，且研究组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组手术前后Gartland-Werley评分比较 术前，两组Gartland-Werley评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组Gartland-Werley评分均低于，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术前后影像学参数比较（±s）

表2 两组手术前后影像学参数比较（±s）

*与术前比较，P＜0.05；#与研究组比较，P＜0.05。

表3 两组手术前后Gartland-Werley评分比较[分，（±s）]

表3 两组手术前后Gartland-Werley评分比较[分，（±s）]

*与术前比较，P＜0.05；#与研究组比较，P＜0.05。

3 讨论

桡骨远端骨折一般指的是在桡骨远端关节面3 cm以内部位发生的骨折，桡骨远端骨折通常见于老年患者，其发病率较高，占到了全身骨折的15%以上[6]。如果患者自身身体条件允许，则良好复位为该病的治疗目标，让骨折处保持暂时的稳定，避免再次损伤到其他组织，直到骨折愈合[7]。临床上对于桡骨远端骨折的复位固定要求是使腕关节面的掌倾角与尺偏角得以恢复，桡骨远端关节面移位距离不超过2 mm，桡骨短缩长度不应超过4 mm[8]。对于存在有关节面骨折或者不稳定的桡骨远端骨折，通常需要采取手术治疗[9]。桡骨远端C2、C3型骨折，由于其骨折端存在有严重的粉碎性骨折，骨碎块较小，还往往存在有骨质缺损，传统手法复位固定很难复位成功，即便复位成功，夹板或石膏托也难以进行有效固定，很容易发生桡侧偏移或者短缩[10]。临床上一般还存在有部分松质骨压缩变形，因此很难达到良好的掌倾角、尺偏角及桡骨高度，即便在初期可以达到良好的复位，到了后期也存在有复位丢失的风险[11]。

目前临床上对于桡骨远端粉碎性骨折主要采取锁定钢板内固定、外固定支架联合克氏针内固定的方式治疗[12]。其中锁定钢板内固定是通过掌侧入路，在直视下进行复位固定，可以很好地解剖复位骨折位置，能够避免骨折端畸形愈合，减少骨关节炎的发生[13]。且通过掌侧入路可以使骨面与钢板的吻合度更高，另外通过锁定钢板内固定治疗还可明显减少骨块的丢失，增强固定作用[14]。对于桡骨远端粉碎性骨折的治疗，外固定支架也有着明显的优势，外固定支架可以给治疗提供稳定的动力，能够对抗由机体生理反应所产生的应力，从而使骨折复位后不再失位，可保持骨折端轴向力正常传导，手术还可以适度地调整桡骨关节角度，从而促进患者术后的关节功能恢复[15]。且外固定支架不会对周围软组织造成压迫，因此骨折局部很少发生血肿，更利于减少对软组织造成的损伤，但是在复位功能方面，外固定支架的作用还不够，其主要通过牵引手法复位骨折端，如果强行复位可能会损坏外固定支架，且外固定支架对于侧方的稳定性也不够，使用时并不能使骨折侧方移位得以完全纠正，故需要与克氏针内固定联合使用，以求完全恢复关节面功能[16]。有学者认为通过采用外固定支架联合克氏针内固定的方式，外固定支架纵向撑开可以恢复并维持骨折长度，提供纵向牵引力，克氏针内固定则可以达到局部固定的目的，能够使桡腕关节关系更加稳定，有效恢复掌倾角与尺偏角，与生物力学固定更为相符[17-18]。

本研究结果显示，术后两组掌倾角、尺偏角与桡骨高度均优于术前，且研究组均优于对照组（P＜0.05）。术后，两组Gartland-Werley评分均低于术前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。可见通过采用外固定支架联合克氏针内固定治疗桡骨远端C型粉碎性骨折，能够更好地实现解剖复位，促进患者术后腕关节功能恢复，而锁定钢板内固定治疗对于桡骨远端复杂性骨折在保持局部固定稳定性方面还存在一定困难，大多数患者在手术后早期无法进行腕关节的活动锻炼，而克氏针内固定则不会影响到肌腱的活动，手术后手指可以自由活动，且还可以给骨折区持续提供坚强的固定力，故优势明显。

综上所述，外固定支架联合克氏针内固定用于桡骨远端粉碎性骨折复位良好，能有效促进术后腕关节功能恢复，提高关节功能，可在临床上推广。