全膝关节置换术后患肢不同屈膝角度对隐性失血与肢体肿胀的影响

褚佳，赵晶晶，李建有

（湖州市中心医院，浙江 湖州313000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）为治疗类风湿性关节炎、原发性骨关节炎等膝关节疾病的有效方法，术中需大面积截骨、松懈软组织等操作，造成术后失血[1]。隐性失血指血液渗入关节腔或组织间隙，引起或加重患者肢体肿胀，严重时导致局部肌肉坏死，这种失血容易被忽视。因此，预防及减少TKA后隐性失血及肢体肿胀是目前临床护理康复的研究热点[2]。研究表明[3]，TKA后采用不同患肢体位如屈髋屈膝，对减少隐性失血及肢体肿胀有重要作用。本文探讨了TKA后不同屈膝角度对隐性失血、肢体肿胀的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月-2019年4月在本院诊断为类风湿性关节炎或原发性骨关节炎并进行单侧TKA治疗的患者156例。纳入标准[4]：（1）近1个月内反复膝关节疼痛；（2）X线片提示软骨下骨硬化等；（3）本次治疗为初次TKA。排除标准：（1）患有周围血管疾病者；（2）凝血功能障碍及术前血红蛋白（Hb）低于100g/L者；（3）严重心功能不全者；（4）有血栓栓塞史者。按随机数字法将156例分为屈膝角度30°固定组、45°固定组及60°固定组，每组52例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经本院伦理委员会审批通过，且患者知情同意。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法 TKA术后使用弹力绷带+棉垫加压包扎，无引流管及输血，常规注射低分子肝素5000～6000U预防深静脉血栓等。术后立即进行关节固定，具体方法为：将患肢置于角度固定关节恢复器（CPM）上，30°固定组髋关节屈曲30°，膝关节屈曲30°；45°固定组髋关节屈曲 30°，膝关节屈曲 45°；60°固定组组髋关节屈曲30°，膝关节屈曲60°。持续固定24小时后移除CPM。若发生深静脉血栓、患肢感染等情况终止固定。

1.3 观察指标 （1）隐性失血量。术后1、3、5天计算隐性失血量，计算方式参照Gross方程[5]：隐性失血量=实际失血量-显性失血量；实际失血量=术前血容量 （PBV）×（术前红细胞比容-术后红细胞比容）；PBV 参照 Nadler[6]：PBV=k1×（身高）3+k2×（体质量）+k3（身高单位：m；体质量单位：kg），男性 k1，k2及 k3分别为 0.37、0.03 及 0.60； 女性 k1，k2及 k3分别为0.36、0.03及0.18；显性失血量=术中失血量（吸引器瓶中液体量-术中冲洗液体量+纱布敷料等增加的净重）+术后可见失血量 （伤口引流液/切口敷料中血液渗出量）。（2）膝关节围增加水平。手术后1、3、5天评价患肢肿胀情况。膝关节围增加量=术前髌骨上极5cm周径-术后髌骨上极5cm周径。（3）肿胀评分[7]：重度（3 分）：皮肤肿胀发亮及出现水泡；中度（2分）：肿胀明显，皮温稍高及皮纹消失；轻度（1分）：肿胀不明显，但皮纹仍存在。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0进行数据处理和分析，计量资料以（±s）表示，采用t或F检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 隐性失血量 45°固定组与60°固定组术后1、3、5 天隐性失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；30°固定组术后1、3、5天隐性失血量高于45°固定组及60°固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 2。

2.2 膝关节围增加水平 45°固定组与60°固定组术后1、3、5天膝关节围增加量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；30°固定组术后 1、3、5 天膝关节围增加水平大于45°固定组及60°固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 3。

表2 三组隐性失血量比较（±s，mL）

表2 三组隐性失血量比较（±s，mL）

与 45°固定组比较 *P＜0.05，与 60°固定组比较 #P＜0.05

组别 n 术后1天 术后3天 术后5天30°固定组 52 387.3±18.7*# 356.1±17.4*# 344.9±16.3*#45°固定组 52 278.8±15.8 267.9±14.3 259.4±14.1 60°固定组 52 261.7±14.9 257.3±14.1 251.3±13.9

表3 三组膝关节围增加量比较（±s，cm）

表3 三组膝关节围增加量比较（±s，cm）

与 45°固定组比较 *P＜0.05，与 60°固定组比较 #P＜0.05

组别 n 术后1天 术后3天 术后5天30°固定组 52 4.5±0.26*# 5.5±0.29*# 4.2±0.21*#45°固定组 52 3.2±0.18 3.5±0.21 2.9±0.17 60°固定组 52 3.3±0.19 3.6±0.22 2.7±0.15

2.3 肿胀评分 45°固定组与60°固定组术后1、3、5天肿胀评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；30°固定组术后1、3、5天肿胀评分大于45°固定组及60°固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 4。

表4 三组肿胀评分比较（±s，分）

表4 三组肿胀评分比较（±s，分）

与 45°固定组比较 *P＜0.05，与 60°固定组比较 #P＜0.05

组别 n 术后1天 术后3天 术后5天30°固定组 52 2.1±0.16*# 2.6±0.19*# 2.4±0.18*#45°固定组 52 1.9±0.15 2.2±0.18 2.0±0.16 60°固定组 52 1.9±0.15 2.1±0.18 1.9±0.17

3 讨论

TKA为治疗原发性骨关节炎、类风湿性关节炎的有效方法，术后失血与肢体肿胀为TKA后的常见表现[8-9]。因TKA中需大面积截骨、松懈软组织等，造成术后失血量较大，其中隐性失血可超过50%[10]。研究证实，TKA后隐性失血量与肢体肿胀程度呈正相关，血液渗透到组织间隙，从而引起并加重了肢体的肿胀[11]。

近年来的研究报道，TKA后不同的体位对减轻隐性失血与肢体肿胀有明显作用。Bin等[12]研究表明，术后固定采用屈髋30°及屈膝30°体位对减少隐性失血、膝关节肿胀是一个 简单有效的方法，有一定的临床应用价值。胡红嫣等[13]的研究表明，屈髋30°、屈膝45°能有效减少术后隐性失血。邓立庆等[14]的研究结果表明，屈髋60°、屈膝45°能有效减少患肢术后出血。这些研究都表明了屈髋屈膝位术后固定对减轻隐性失血与患肢肿胀很有效，但这些研究中对于屈髋屈膝的具体角度并无统一标准，对术后护理指导意义有限。本文研究了TKA后患肢不同屈膝每度对隐性失血及肢体肿胀的影响，结果表明，术后1-5天30°固定组隐性失血量显著性高于45°固定组及60°固定组，说明术后屈髋关节 30°、屈膝关节 45°～60°可减少术后隐性失血量。肢体肿胀方面，术后1-5天30°固定组膝关节围增加量显著性高于45°固定组及60°固定组， 且 30°固定组术后 1、3、5 天肿胀评分大于45°固定组和60°固定组， 而45°固定组与60°固定组差异无统计学意义（P＞0.05），提示术后屈髋关节 30°、屈膝关节 45°～60°可减轻患肢肢体肿胀。

综上，本研究表明，全膝关节置换术后患肢屈髋 30°、屈膝 45°～60°24 小时可减少术后隐性失血，减轻肢体肿胀，主要原因可能为该角度屈膝可减少周围血管压力，促进静脉回流，从而减少血液渗透至术区，从而减少术后隐性失血；且该角度也可能减轻了患肢远端重力带来的压力，从而减轻患肢肢体肿胀。在45°～60°的范围操作时具体屈膝角度可视患者舒适程度选择。