基于第二版前列腺影像报告和数据系统的多参数磁共振成像在前列腺癌诊断中的应用价值

邓利民，黄敏志，彭 栋，凌文峰，黄裕清

梅州市人民医院泌尿外二科，广东 梅州 514031

前列腺癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤，常见于中老年男性，随着年龄的增长，其发病率也随之上升。数据统计显示其发病率在欧美等发达国家仅次于肺癌，在我国其发病率在恶性肿瘤中排名第六位［1-2］。前列腺癌以腺癌为主，其占比高达95%。前列癌患者早期无症状，后期随着肿瘤增大，出现进行性排尿困难，血尿血精，会阴部疼痛，影响患者的身心健康。CT 检查对于早期的前列腺癌的敏感性低，经直肠前列腺超声诊断的主观性较强。经直肠超声引导下前列腺穿刺病理活检是其诊断的金标准，但是时效性差［3-4］。磁共振成像在前列腺疾病的诊断中的应用由来已久，随着磁共振功能成像技术的不断发展，多参数磁共振成像具有参数多、软组织分辨率高的优势，在前列腺癌诊断的应用良好。但在临床检查中，多参数磁共振成像存在影像学描述模糊、报告不规范等问题，影响临床医师和影像医师间的沟通［5-6］。为此，2012 年欧洲泌尿生殖协会制定了第一版的前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS），以规范多参数磁共振成像的临床诊断，建立多中心交流的桥梁［7］。不过，这几年的实践中也发现第一版PI-RADS 存在一定的缺陷，因此完善后形成了第二版PI-RADS。本次研究对基于第二版PI-RADS的多参数磁共振成像在前列腺癌诊断中的应用价值进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年1 月—2019 年7 月期间在梅州市人民医院进行诊治的前列腺病变106 例患者作为研究对象，患者年龄41～91 岁，平均年龄（70.7±9.1）岁。病例选取标准：（1）愿意接受前列腺mp-MRI 检查，且之前未接受相关治疗者；（2）前列腺mp-MRI 检查与穿刺活检时间间隔在1个月内者；（3）知情同意并自愿参与本次研究者；（4）排除mp-MRI检查图像质量效果不佳，影响分析诊断者。

1.2 方法

所有受检者均进行多参数磁共振成像检查。选用Siemens公司的Skyra 3.0T 超导型磁共振扫描仪，接收线圈采用16通道腹部相控阵线圈。检查时，患者取仰卧位，并事先排尽小便。将中心线对准耻骨联合，首先从前列腺轴位、冠状位、矢状位进行快速自旋回波序列T2WI 扫描，扫描范围包括整个前列腺和精囊，轴位的层厚3 mm，TR4000ms，TE103ms，视野（FOV）设定为160×160 mm，冠状位和矢状位扫描时轴位的层厚3 mm，TR3500ms，TE103ms，FOV设定为220×220 mm。然后进行盆腔扩大范围的T1WI，层厚5 mm，TR650ms，TE12ms，FOV 设定为380 mm。再采用自旋-平面回波成像技术（SE-EPI）进行DWI 序列扫描，扩散梯度因子b 值范围从50、800、2000 s/mm2，层 厚3 mm，TR5300ms，TE78ms，FOV 设 定 为220 mm，矩阵160×160。最后进行DCEI 序列扫描，在扫描前在肘前静脉团经高压注射器注入造影对比剂Gd-DTPA，注射的剂量0.1 mmol/kg，加以20 ml 生理盐水注入冲洗管道，扫描时定位线同于T2WI 轴位扫描，范围为整个前列腺，层厚3 mm，TR3.3ms，TE1.3ms，FOV 设定为380×380 mm，矩阵224×320，连续进行扫描35个周期。所有受检者在多参数磁共振成像检查的一个月内进行经直肠超声引导下前列腺穿刺病理活检。由两位分别具有≤1 年和≥5 年的前列腺影像诊断经验的影像学诊断医师采用盲法分别运用PACS 系统工作站基于第二版PI-RADS 的评分标准对受检者图像病灶进行独立阅片评分。第二版PI-RADS评分采用1～5的5分制进行评分。

1.3 观察指标

评价两位医师基于第二版PI-RADS评分的一致性，记录不同第二版PI-RADS评分的前列腺穿刺的阳性率，比较以不同第二版PI-RADS 评分进行诊断前列腺癌的诊断效能。

1.4 统计学方法

采用Medcacl 软件进行数据的统计分析，两位影像学诊断医师的第二版PI-RADS评分的一致性采用Kappa进行检验，Kappa 系数的k 值介于-1～1之间，其中k＞0.80视为 一致性极佳、k 介于0.6～0.8 视为一致性良好，k 介于0.41～0.59视为一致性中等，k介于0.21～0.40视为一致性一般，k≤0.2 视为一致性较差。采用受试者工作特征曲线（ROC）分析前列腺癌诊断的诊断效能。计数资料采用（%）表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者诊断的一般情况

106 例前列腺病变患者中，经穿刺活检病理学证实为前列腺癌的41 例，其中外周带19 例，移行带22 例。前列腺良性病灶65例，其中外周带29例，移行带36例。

2.2 两位医师运用第二版PI-RADS 评分诊断的一致性比较

在前列腺恶性病灶和良性病灶中，两位医师基于第二版PI-RADS 评分诊断的一致性Kappa 系数分别为0.74、0.78，一致性良好。

2.3 不同第二版PI-RADS评分穿刺的阳性率比较

第二版PI-RADS 评分1 分、2 分、3 分、4 分、5 分前列腺癌穿刺的阳性率分别为3.70%、15.00%、35.29%、57.89%、86.96%，随着第二版PI-RADS 评分的上升，穿刺的阳性率呈逐渐上升的趋势，P＜0.05），见表1。

表1 不同第二版PI-RADS评分穿刺的阳性率比较

2.4 不同第二版PI-RADS 评分穿刺诊断前列腺癌的诊断效能比较

以不同的第二版PI-RADS评分作为前列腺癌诊断的阈值，经曲线ROC 分析，随着第二版PI-RADS 评分诊断阈值的不断上升，其诊断的前列腺癌的灵敏度和阴性预测值逐渐降低，特异度和阳性预测值则逐渐升高，见表2 。其中以第二版PI-RADS 评分4 分作为诊断前列腺癌的阈值时，约登指数最高，此时ROC 曲线下面积（AUC） 为0.841。

表2 第一版、第二版PI-RADS评分诊断前列腺癌的诊断效能比较

3 讨论

及早诊断及早治疗对于改善前列腺癌患者的预后有重要作用。常规直肠指检诊断前列腺癌的效果不理想，而前列腺特异性抗原（PSA）筛查诊断的特异性低，因此还需影像学检查进行辅助诊断［8］。多参数磁共振成像在前列腺癌影像学诊断中的应用广泛，其图像结果分析缺乏标准化和规范化，临床医师和影像学医师在沟通信息时存在很大的障碍，因此其诊断也需要标准化的影像数据报告系统。欧洲泌尿生殖学会制定了第一版PI-RADS ,根据病灶的影像学特征进行评分，从而根据病变的危险程度进行分级，提高报告的标准性，减少结果描述的模糊和不确定［9］。不过临床应用中，发现第一版PI-RADS 还存在诸多不足，如未对前列腺的外周带和移动带等不同区域进行区分，评分的等级太多、使用的标准有总体PI-RADS 评分和总和PI-RADS评分，使用标准不统一等问题。2014年，重新完善并制定了第二版PI-RADS。本次研究对基于第二版PI-RADS 多参数磁共振成像在前列腺癌诊断中的应用价值，结果显示，两位不同资历的医师基于第二版PI-RADS评分诊断的一致性为0.74、0.78，一致性良好。分析这可能是第二版PI-RADS评分针对外周带和移动带的不同区域进行了区别性对待，并对每一个评分进行了进一步的细化，减少了不同评分等级之间的“灰色地带，从而有助于诊断医师更准确的划分类别，减少诊断者的主观性对结果影响，提高诊断的一致性。在不同第二版PI-RADS评分穿刺的阳性率方面比较，结果可见1分、2分、3分、4分、5分前列腺癌穿刺的阳性率分别为3.70%、15.00%、35.29%、57.89%、86.96%，随着第二版PI-RADS 评分的上升，穿刺的阳性率呈逐渐上升的趋势。且随着第二版PI-RADS评分诊断阈值的不断上升，其诊断的前列腺癌的灵敏度和阴性预测值逐渐降低，特异度和阳性预测值则逐渐升高。其中以第二版PI-RADS 评分4 分作为诊断前列腺癌的阈值时，约登指数最高，此时AUC 为0.841，诊断效能良好，这与姬广海等人的研究一致［10-11］。本次研究结果显示，第二版PI-RADS评分较低的患者较高的阴性预测值保证了其阴性结果的可靠性。这提示在前列腺穿刺活检前，先运用第二版PI-RADS评分系统，能良好的评估病灶为前列腺癌的可能性，对于评分较低患者能使其免于不必要的穿刺活检，能减少无显著临床意义前列癌的过度诊断。还有助于提高穿刺的阳性率，从而提升显著临床意义前列腺癌的检出率。不过本次研究纳入的例数不多，因此结果存在偏差，另外最佳诊断阈值目前尚未形成统一的标准，因此还需要临床大样本的进一步深入研究。

综上所述，基于第二版PI-RADS的多参数磁共振成像诊断前列腺癌的一致性良好，通过第二版PI-RADS评分有助于减少不必要的穿刺活检，还能提升无显著临床意义前列腺癌的检出率，具有进一步推广应用的价值。