服务行政理论下的地方医疗卫生体制改革研究

庞鹏　郭洁瑶

摘 要：服务行政的理论特征包括：服务依据为服务行政应是公正的理念行政;服务主体为“服务行政”是能力本位的行政;服务内容为“服务行政”是满足为民众需求的行政。医疗卫生体制改革的法律保障不足、政府对于公共产品的供给不足、政府对于医疗服务的监管不足等方面还存在不足。服务行政理论下医疗卫生体制改革的完善，在服务依据上，需要加强医疗卫生法治保障、提高医疗卫生供给能力、完善医疗卫生监管制度等。

关键词：服务行政;医疗卫生;卫生监管

建国以来，我国的医疗卫生事业发展取得了较大成就。但是，长期以来我国医疗卫生领域仍然存在一些问题，如城乡医疗资源差距大、药品价格高、政府投入不足、医疗卫生专业人员不足等;特别是今年以来的新型冠状病毒肆虐，直接暴露了我们在医疗卫生方面存在的一些短板。这些都对正在进行的医疗体制改革、以及政府在此过程中的角色扮演提出了较大考验。2019年12月28日《基本医疗卫生与健康促进法》对于基本医疗卫生服务、医疗卫生机构与人员、药品供应保障等内容作了具体规定。2020年2月25日，中共中央国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》对于医疗保障体系构架、待遇保障机制、筹资运行机制和医药服务供给侧改革等内容进行了宏观统筹。在中央统筹推进的医疗卫生体制改革背景下，地方政府的职能重点应当如何落位，是关系本次改革能否成功的关键要素。

一、服务行政理论的基本界定

（一）服务行政理论的产生背景

行政法学理论与资本主义发展可谓密不可分。在自由资本主义时期，政府只要管理好税收、外交、国防等少数事务即可，其他事务都由社会自我处理，这在西方被称为“夜警国家”时期。随着经济和科技的发展，到了20世纪初，社会产生了越来越多的问题，如经济领域的垄断现象，社会领域的失业、疾病、职业安全等内容，这些问题也被纳入了政府管理的范围，政府的职责也从消极的秩序维护演变为了积极的行政干预，行政法学上称之为“干预行政”。第二次世界大战后，政府在公共服务、社会保障方面的作用日渐增长，政府不仅要建设学校、医院、公园等基础设施，而且要从实质上保障公民的教育、医疗卫生权利的实现，这在行政法理论界被称为“服务行政”。 在服务行政中，政府对于社会的干预实现了“从摇篮到坟墓”的干预;其行为方式也不在局限于严格死板的行政程序，而是拥有了更大的裁量权;其目标也从抽象的改革利益发展到服务具体行政相对人的权利和利益。

作为与“干预行政”相对应的概念，“服务行政”一词出现最早出现于德国行政法学家厄斯特·福斯多夫的《当成是服务主体的行政》一文。福斯多夫认为，个人主义、契约自由这些概念是自由法治时代的产物，而随着时代发展，个人照顾自己已经转变为团体负责。服务行政理论中的重要内容是生存照顾理论，即政府具有向公众提供生存保障与照顾的义务，行政权力必须介入到个体生活中。“人们依赖国家生存照顾不仅没有羞耻感，反而成为其政治自觉”[1]。在生存照顾义务下形成了服务行政理论。近年来，服务行政理论的内涵也逐步发生变化，台湾学者将它定义为提供人民给付、服务或者给予其他利益的行政作用[2]。

（二）服务行政理论的主要特征

1.服务理念上的公平正义性。与服务行政相对，统治行政是将行政视作统治的手段，是统治阶级压制被统治阶级的工具。在此理念下，行政管理天生具有科学性、形式性和法制性，行政管理者是天然的公正者。而在服务行政中，权力具有公共性特征，行政权力产生的目的在于更好的为民众提供改革产品，权力的所有者也不是“高人一等”的主体，只有这样，才能保证行政的公正性。所以，服务理念上的公平正义性是服务行政区别于统治行政的重要特征。

2.服务主体上的能力至上性。作为与其他行政理论的重要区别之一，服务行政主观上是服务意识，而非权力意识。在服务行政中，权力是服务的必要手段，是各个社会阶层整合的力量。行政人员不再是单纯的权力掌握者，而是完全从属于服务的目的人民的公仆。这样，公共行政的权力至上性也要让位于能力至上性。行政命令不再是普遍是使用手段，而只是临时的纠错方式;法律制度是规定行政人员职责和能力的结构，而不是权力的赋予文书;行政层级，在权力运行过程中给也较为模糊，不再是等级分明的金字塔机构。在此过程中，人的能力以及与人力能力相关的价值理念成为行政的重要因素。所以，服务行政的主体需要不断加强自身能力建设，确保自身能力至上性。

3.服务内容的需求导向性。从概念来看，服务行政最基本的内容就是服务，也就是通过实施公共供给，来满足公众在衣食住行、公共服务等方面的需求。传统的统治型行政的内容是使民众为统治阶级创造利益;管理型行政将公共力量与社会要求相结合，政府在管理中居于主导地位，从而使行政的各个环节都围绕它运行。与统治行政不同、管理行政不同，服务行政是以为人民服务为性质、以满足民众需求为内容。行政改革就是要坚持服务内容的需求导向性，通过制度设计将服务理念贯穿于权力运行过程中，防止行政权力沦为为个别主体服务的工具。

二、服务行政理论视域下医疗卫生体制改革的实践考察

（一）医疗卫生体制改革的法律保障不足

虽然，在公共卫生领域已经我国已经制定了《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，当前制度覆盖面也逐步擴张到了医药卫生各个层次。但是，我们在基本医疗领域的具体法律法规仍然十分缺乏，规范医药服务行业的法律制度建设仍然较为滞后，医药市场的法制建设仍然出呈现碎片化状态。一方面，无论是医疗保障体系制度、医疗服务体系还是卫生监督管理、医药流通制度，政策的效力都不够强，在执行中也缺乏具体的指导方针和明确的目标。另一方面，这也使得一些地方政府对于基本医疗卫生服务中职责缺乏明确规定，公民尤其是弱势群体的健康权缺乏科学有效的法律依据作为保障。同时，由于缺乏统一明确的法律规定，各地对于医院的财政保障投入不均，当前各区县对卫生健康事业保障投入千差万别，导致群众享受公平可及的基本医疗和基本公共卫生服务不均衡，获得感不强。

（二）政府对于公共产品的供给不足

政府对于优质资源供给不足，群众理性就医难，主要表现在：首先，三级医院与基层医院的医疗资源存在较大差距，随着经济社会发展，人民群众对健康美好需求日益加大，盲目到大医院就诊，导致三级医院人满为患，基层医院门可罗雀，加大了基层医保支付金额和人民群众医疗费用负担，其根本原因在于，三级医院与基层医院在硬件和软件上仍然存在较大的差距。其次，医疗机构自身经济负担加重。由于医保支付限价，形成药品费用倒挂加重医疗机构经济负担。从2015年6月1日起，国家将药价交给了市场调控，一些孤儿药、急救药品格上涨幅度大，而医保支付价格没有调整，形成价格倒挂，导致医疗机构垫付药费情况普遍。如碘解磷定注射液20ml：0.5g*5支，医保支付限价2.90元，市级采购价128.4元，倒挂125.5元。再次，医疗人才流失严重。由于基层卫生院工作条件艰苦，工资待遇较差，加之职称评聘难，致使乡镇卫生院引进人才、留住人才比较困难，人才流失严重。以忠县为例，每年人才流失约六七十人，流失人才以36岁至50岁为主，均为成熟型人才。

（四）政府对于医疗服务的监管不足

由于医疗卫生事业的特殊性质，政府需要在其改革中发挥主导作用，这种主导作用并非直接经营、包揽一切，而是坚持政策制定、宏观调控和运行监督。目前，我国医疗市场中政府行政监管责任缺失。主要表现在：其一、表现在医疗美容、肿瘤治疗、皮肤病治疗等领域的准入监管不足，一些机构和人员非法行医、整形，严重损耗公众利益，扰乱市场秩序，根本在于对市场主体的机构、人员、设备和技术的进入缺乏有力的监管。其二是药品和医用器材的监管不足，一些企业违规操作，扩大虚高价格的药品、器材销售;也有一些企业为了获取高价，将旧药改头换面申报新药。在受到技术、设备和人才的限制，行政机关对于药品和医用器材的监管，监管难度较大。其三、医疗广告欺诈现象依然严重。虽然《广告法》《消费者权益保护法》对于虚假医疗广告行为作出了明确规定，但是实践中仍然存在一些药品商、广告公司和媒体利用互联网、手机等方式进行虚假宣传，导致一些针对老年人、特殊病情患者受诈骗现象层出不穷。由于这类案件具有隐蔽性强、变化快、执法成本较高的特点，造成了行政机关对于医疗服务的监管不足。

三.服务行政理论视域下医疗卫生体制改革的完善路径

（一）加强医疗卫生法治保障

首先，明确医疗卫生立法的依据和原则。完善医疗卫生法律体系建设，要将医疗卫生立法的依据和原则贯穿于医疗卫生改革的各个环节。具体而言，要坚持宪法为根本依据，落实宪法规定公民健康权、基本人权原则和平等原则等内容;要以卫生政策和规划为准则，整合现行医疗卫生基本政策，包括基本医疗保险政策、医疗救助政策、药品政策等;要以医疗客观发展规律和社会经济条件为基础，充分考虑各地经濟社会发展差异，兼顾不同阶层群体的医疗需求;要进一步明确政府职责定位，强化政府责任，落实医疗行业市场机制，确保医药卫生事业的效率性和公平性。其次，提高医疗卫生立法的位阶。医疗卫生领域涉及制药企业、地方政府、社会群众、公立医疗机构等诸多群体的利益，低位阶的立法很容易受到利益集团的影响，所以应注重医疗卫生法律制定的民主性和公开性，通过全国人大及其常委会着重推进基本医疗法律的完善。在推进《基本医疗卫生与健康促进法》落实的基础上，及时修改完善《医疗机构管理条例》、《医疗器械管理条例》《执业医师法》等法律法规，促进法律规定内容的衔接匹配;并在条件成熟的情况下，及时将相关条例规定，上升到法律规定层面。

（二）提高医疗卫生供给能力

首先，加大公立医院改革资金投入从医院资金的财政保障看，《基本医疗卫生与健康促进法》第十一条规定，国家加大对医疗卫生与健康事业的财政投入。作为公立医院的所有人，政府应该给予公立医院足够的财政保证。这是以公立医院承担社会医疗保障责任决定，如抢救急诊病人、医疗研究等。如果公立医院为了实现公益目的而出现资金短缺，政府还应该通过财政供给、价格调整等方式进行弥补。其次，积极发展非公立医疗服务机构。《基本医疗卫生与健康促进法》第四十一条规定，国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构。对此，我们可以健全非公立医疗服务机构的相关法律规定，从其设立目的、许可、实际运行、税收和退出等各个方面进行规范，为民间非营利性医疗机构的事前设立、事中运营及事后监管等提供法律基础，积极促进非公立医疗服务机构的发展。具体而言，包括：首先，制定具体财政实施办法扶持非公立医疗服务机构发展、鼓励非公立医疗服务机构灵活运用金融手段筹集资金、加强非公立医疗机构自身能力建设等。

（三）完善医疗卫生监管制度

首先，完善医疗卫生执法制度。建立科学的执法计划。针对群众反响强烈的问题，及时组织重点执法等;考核形式由单纯的“数据考核”“罚款考核”向“服务质量考核”“患者满意考核”转变。要建立完善医疗纠纷解决机制，各医疗机构要依据《治安管理处罚法》《人民调解法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，积极完善纠纷预防机制，加强医疗风险管理和纠纷处理机制。落实执法责任制，各级医疗卫生行政部门充分发挥自身管理社会公共卫生、保障公民健康权职能，严格依照法律法规规定明确各内机构和执法人员的执法权力和责任，消除行政扯皮和行政推诿现象。其次，完善医疗信息公开制度。政府要依法规范医疗机构信息公开制度，细化医疗机构价格公示制度，落实医疗费用、医疗器械的价格明细清单制度，减少医疗领域的信息不对称现象，从而依法保障患者的知情权。医疗机构要将药品和医疗器械的名称、价格、类别等信息进行定期公示。政府卫生、价格、工商、税务和食品药品监督管理等部门不仅要依法加强对医疗行业信息公开的监督，而且要坚决打击医疗领域的虚假广告行为、价格虚高与欺诈行为、药品器械的采购与招投标违法行为等。

参考文献

[1] 陈新民.服务行政及生存照顾概念的原始面貌，公法学札记[M].北京：中国政法大学出版社，2001：47-48 .

[2] 翁岳生.行政的概念与种类，行政法[M].北京：中国法制出版社，2002：29 .

[3] 张康之.公正行政是公共行政的新视点[J].南京社会科学，1998（ 9） .

[4] 张康之.限制政府规模的理念[J]. 行政论坛，2000（4）.

作者简介：庞鹏（1990—），男，中共重庆市涪陵区委党校，讲师，研究方向：依规治党与法治政府建设。郭洁瑶（1992-），女，首都师范大学教育学院硕士研究生