胃癌中AFP、glypican-3及SALL4蛋白的表达及其临床意义研究＊

李宏涛，魏淑飞，黎美仁

（1.江西省丰城市人民医院病理科，丰城 331100；2.江西省九江学院附属医院病理科，九江 332000）

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，是全球癌症相关性死亡的第三大原因，其发病率在恶性肿瘤中位于第5位[1，2]。研究显示胃癌患者在接受手术治疗后5年生存率约30%[3]。伴有肠母细胞分化的胃腺癌 （gastriec adenocareinoma with enteroblastic differentiation，GAED）是一种少见的胃腺癌类型，较一般胃腺癌具有更强的侵袭性。 最新研究显示SALL4和Glypican-3同AFP一样都是与肝癌有关的母细胞免疫标记，而GAED则至少表达其中一种。自Bourreille[4]首次报道甲胎蛋白阳性的胃癌以来，陆续出现其相关报道，并不断完善相关概念，但大多为个案报道及小基数研究，国内少见GAED的报道，临床病理学特征也不是非常清楚。本研究收集10例手术切除的GAED，分析其临床及病理学特征，并与同期手术的一般胃腺癌（非GAED）进行对比，旨在加深对GAED的认识，提高诊断能力。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2018年1月-2019年12月九江学院附属医院行手术切除，并且临床资料齐全的胃腺癌病例120例，其中男86例，女34例，年龄33-81岁，中位年龄62岁，所有患者术前均未进行放疗或化疗等抗肿瘤治疗。

1.2 试剂 AFP、SALL4及Glypican-3一抗及显色剂购自福州迈新生物公司。

1.3 方法 所有手术切除的胃癌标本均经10%中性福尔马林缓冲液固定，常规取材、脱水、石蜡包埋、4μm切片，分别进行HE及免疫组化染色，免疫组化采用MaxVision法，应用PAS代替一抗做为阴性对照，已知的阳性病例片做为阳性对照，操作按试剂盒说明书进行。

1.4 结果判读 免疫组化结果由两名高级职称病理医师在双盲情况下独立观察诊断。SALL4主要着色于细胞核，AFP及Glypican-3为胞浆着色，阳性呈黄色或棕黄色，结果判读根据阳性细胞的百分比及阳性细胞的染色强度进行评分，染色强度：无着色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。阳性细胞百分比：无阳性为0分，1%-25%为 1分，26%-50% 为 2分，51%-75% 为 3分，＞75%为4分，最终评分为两者分数相乘，0分为阴性，1-4 分为（+），5-9 分为（++），10-12 分为（+++）。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.9统计软件进行统计分析，实验数据及各项指标与胃癌的临床病理特征采用卡方检验或t检验，结果以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 GAED的临床病理学特征 120例胃腺癌检测出GAED 10例，发病率为8.33%，患者年龄45-76岁，平均61.7岁，其中男7例，女3例，男女比例为2.4：1。肿瘤最大直径 3-7.5cm，平均 4.25cm，7例发生于胃窦，胃体2例以及贲门1例。GAED的组织学形态示肿瘤细胞呈柱状、立方形、圆形及多角形，细胞核异型性明显，胞浆丰富，嗜酸性或透亮，排列呈乳头状，筛孔状、条索状或实性片状（图1，图2，图3），其中大部分病例为混合结构存在，以管状，筛孔状及条索状为主，9病例中均出现不同程度分化的管状腺癌成分（图4），1例为黏液腺癌（图5），并且在所有病例的肿瘤细胞胞质内均可见形态类似于衰老红细胞的嗜酸性小球（图6）。

2.2 GAED中 AFP、glypican-3及 SALL4的表达10例GAED中有4例AFP阳性表达，阳性率为40%， 其中 2 例为 （++）（图 7）、2 例为 （+）；4 例glypican-3阳性，阳性率为 40%，4 例均为（+）（图8）；SALL4蛋白阳性表达10例，阳性率为100%，其中 （+++）5 例 （图 9）、（++）2 例、（+）3 例；AFP、glypican-3及SALL4三者共同阳 3例，SALL4和AFP共同阳性1例，SALL4和glypican-3共同阳性1例，SALL单独阳性5例。

2.3 GAED与非GAED临床特征的比较 结果见表1，与非GAED相比，GAED患者的年龄，性别、发病部位以及肿瘤最大直径差异无明显统计学意义（P＞0.05）.

2.3 GAED与非GAED病理学特征的比较 结果见表2，与非GAED相比，GAED中9例有淋巴结转移，具有淋巴结转移患者占90%，而非GAED患者中淋巴结的转移率为56.36%，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）；GAED中具有血管侵犯的发生率明显高于非 GAED（P＜0.05）；GAED 患者中的病理TNM分期II期以上更常见，与非GAED相比，差异明显（P＜0.05）。此外，与非 GAED 相比，神经侵犯及浸润深度无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。

2.4 血清中AFP含量的变化 10例GAED中8例检测了血清AFP，其中3例升高，102例非GAED中59例检测血清AFP，均无升高。

3 讨论

图1 肿瘤细胞圆形或多边形，呈实性巢片状排列(×100)

图2 肿瘤细胞胞浆透明，呈条索状排列（×100）

图3 肿瘤细胞立方状，柱状，排列呈乳头状（×100）

图4 伴有普通腺癌的区域（×100）

图5 黏液腺癌成分（×200）

图6 胞质内含有嗜酸性小球（×200）

图7 肿瘤细胞AFP胞浆阳性表达（MaxVision法×100）

图8 肿瘤细胞Glypican-3胞浆阳性表达，（MaxVision 法×100）

图9 肿瘤细胞SALL4细胞核阳性表达，（MaxVision法×100）

GAED肿瘤细胞的组织学形态与胚胎的肠母细胞组织学形态非常相似，因此，有学者提出“胚胎休眠假说”的概念，认为这个类型癌症起源于这些休眠状态胚胎样细胞的激活，多种肿瘤被证实发现了原始细胞分化，这些肿瘤细胞除形态学与原始胚胎样细胞相似外，并且有原始细胞基因表达的上调，从而使肿瘤细胞具有更高的自我更新能力，多潜能分化的能力及无限增殖能力，因此具有更高的侵袭性[5]。自Bourreille[3]首次报道甲胎蛋白阳性的胃癌以来，陆续出现其相关报道，并不断完善相关概念，于1994年Matsunou等[6]首次提出伴有肠母细胞分化的胃癌。

表1 GAED与非GAED临床特征的比较

表2 GAED与非GAED临床病理特征的比较

伴有肠母细胞分化的胃腺癌，又称为透明细胞胃癌，是胃腺癌的一种罕见的特殊类型[7]，并且与产生AFP的胃癌在组织学及免疫组化上有重叠[8]。临床以消化道不适及头晕为主要表现，肿物肉眼以溃疡型多见，赵苏苏等报道8例GAED，其中男6例，女2例，发病年龄61-81岁，多发生于胃的中下段[9]，Murakami等[10]研究 29例 GAED 发现，男 23例，女6例，男女比例4：1，发病平均年龄73岁，14例发生于远端胃，早期肿瘤平均直径1.9cm，进展期肿瘤平均最大直径4.9cm。苟思琪等[11]分析41例GAED 发现，男 33例，女 8例，男女比为 4：1，发病平均年龄64.8岁，36.8%的病例发生于胃窦。本组患者发病年龄45-76岁，平均61.7岁，其中男7例，女3例，男女比例2.4：1，肿瘤最大直径3-7.5cm，平均4.25cm，70%发生于胃窦部，实验结果与文献报道相符，证明GAED好发于中老年男性，胃窦是最常见的发病部位，与普通型胃癌的发病部位相同[12]。

GAED的组织学形态特征常呈管状，乳头状，筛状，实性巢片状及囊腺样结构，并且可出现肝样腺癌样或原始肠管样分化，肿瘤细胞呈柱状、立方形及多形性，胞浆丰富透亮，并可见嗜酸性小体，Akazawa等[13]报道的51例病例中，所有病例均伴有普通型腺癌成分，68.6%病例出现管状-乳头状结构，31.4%病例出现实性巢片状结构，但是无肿瘤完全由实性结构组成。另有苟思琪[11]研究发现，85.4%的病例为混合性结构，以管状-乳头状结构为主，14.6%为单纯性结构，其中有两例为实性巢片状结构，71.3%的病例含有高-中分化的普通型腺癌成分。本组病例均合并普通型腺癌成分，并且90%的病例以管状-乳头状结构为主，1例含有黏液腺癌成分。表明GAED通常合并高中分化普通型腺癌成分。

GAED至少表达SALL4、AFP及glypican-3中的一种肠母细胞分化的免疫组化标记物[10，14]，Matsumoto等[15]报道6例早期GAED表明，SALL4、AFP及glypican-3中阳性率最高的为glypican-3，达到83.3%；Murakami[10]研究表明，29例GAED中SALL4阳性率为83%，AFP的阳性率为 72%，以及glypican-3的阳性率为45%；陆敏雅等[16]报道了8例GAED，其中8例SALL全部阳性表达，阳性率为100%，7例glypican-3阳性或局部阳性表达，而AFP只有3例表达，本实验示AFP阳性率为40%、glypican-3阳性率为40%、SALL4阳性率为100%。综合分析以上免疫标记阳性率不相似，可能与实验抗体克隆号，实验室条件、实验操作等因素有关，但是包括本实验在内的多个实验均显示SALL的阳性率要稍高于其他两个标记物。

目前研究显示，GAED较普通胃腺癌具有更高的脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移及更高的病理学分期。Matsumoto等[15]将6例早期GAED与186例早期传统胃腺癌对比研究发现，即使是早期胃腺癌，GAED的恶性潜能性也更高，并且术前诊断较困难；Murakami[10]对比分析29例GAED及100例普通型胃腺癌，结果显示GAED脉管侵犯、淋巴结转移率均高于普通型胃腺癌，并且约有31%的病人在确诊时已出现肝转移。苟思琦[11]等研究显示与非GAED相比，GAED具有更高的脉管侵犯、淋巴结转移率及更高的病理分期，并且在3例早期的病例中有两例发生了淋巴结转移。本组实验也证明GAED的淋巴结转移率、脉管侵犯、及病理分期明显高于非GAED，并且1例早期GAED出现淋巴结转移。所以GAED无论是在进展期还是早期，都具有较高的侵袭性，研究显示GAED的3年生存率为55.9%，无复发率为44.9%[17]。

胃腺癌的分子分型分为四型：染色体不稳定型、基因组稳定型、EB病毒阳性型以及微卫星不稳定型，Yatagai等[17，18]对 GAED 及普通型胃腺癌进行TP53基因检测及SMAD4测序，结果显示51例GAED中有19例发生了TP53基因突变，突变率为37.2%，而普通型腺癌TP53突变率仅为1.01%。45.1%的GAED出现SMAD4基因突变，而普通型胃腺癌的突变率为6.1%，两者差异具有统计学意义，提示GAED可能为染色体不稳定型。Yamazawa[19]等对具有原始表型的 （弥漫表达 APF、CLDN6、GPC3或SALL4）胃腺癌进行基因检测，并且与胃癌基因谱对比研究也提示GAED的分子分型应归为染色体不稳定型。

综上所述，GAED的生物学行为较普通型胃腺癌更容易出现脉管侵犯、淋巴结转移，更具有侵袭性。因此在我们日常工作中，如组织学形态肿瘤细胞出现透明样的胞浆，排列呈乳头状或管状的结构时，要考虑GAED的可能，避免漏诊。