脐静脉置管序贯PICC置管在极低出生体重儿中的应用＊

周婵 ，卢晓燕 ，李莉 ，唐文燕

（江西省妇幼保健院NICU，南昌 330006）

据《早产儿保健工作规范》公布的数据，我国早产儿数量排全球第二，早产已成为我国婴儿死亡的首位死因[1]，国内的报道极低出生体重儿(VLBW)发生率为1%，但因为大多数农村地区的统计资料不全，中国实际VLBW的发生率可能更高[2]，而在早产儿中，极低出生体重儿临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。在极低出生体重儿的救治中，因其出生体重小，原发疾病重，肠道耐受性较差等因素，常需较长时间的使用静脉药物或静脉营养[3]，建立一条有效、持续的静脉通路可减少对患儿的刺激，减轻患儿穿刺痛苦等作用[4]。本研究对比了在我院治疗的389例VLBW在不同静脉通道下的救治效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年7月至2019年7月入住本院的胎龄＜32周，出生体重＜1500g的VLBW共389例。

纳入标准：⑴出生胎龄＜32周，出生体重＜1500g的VLBW；⑵需要中长期静脉营养治疗，且输注液体均含中长链脂肪酸；⑶患儿家属同意并签署中心静脉置管同意书。

排除标准：⑴下肢或臀部有血运障碍；⑵腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、脐炎、脐膨出、脐出血、脐畸形；⑶患儿有严重全身性感染、菌血症。

1.2 方法 选取2016年7月至2019年7月在我院NICU住院且需要中长期静脉营养治疗的极低出生体重早产儿389例，分为实验组（UVC+PICC组）和对照组（PVC组、UVC+PVC 组）。

UVC+PICC组 （出生24h内予UVC，置管7-10d 后拔出 UVC 序贯 PICC[5]）：139 例，胎龄(29.44±1.59)周，出生体质量(1.24±0.13)kg；

PVC组（住院期间只给予外周静脉置管）：102例，胎龄(29.42±1.41)周，出生体质量(1.25±0.14)kg；UVC+PVC组（脐静脉置管联合外周静脉置管）：148例，胎龄(29.58±21.12)周，出生体质量(1.22±0.18)kg；各组之间的体重和胎龄差异无统计学意义，P＞0.05。

1.3 监测指标 观察3组患儿在住院30d内外周静脉穿刺次数；出生后第10天较第2天、第20天较第10天、第30天较第20天、奶量增长百分比，及第30天较第二天奶量增加量；出生后第10天、第20天、第30天体重增长百分比及第30天体重增加量（均与出生体重比较）；败血症发生；住院天数。

1.4 统计学方法 用SPSS19.0统计软件包处理数据，采用方差分析及卡方检验统计，检验水平为P＝0.05。

2 结果

2.1 3组患儿相关指标比较 UVC+PICC组和UVC+PVC组、PVC组比较：外周静脉穿刺次数（次）减少、住院天数（d）减少、奶量增加（ml）明显；出生后第20天体重 （g/d）和第30天体重增长明显，差异有统计学意义，（P＜0.05）；而出生后第 10天的体重增长不明显，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 3组患儿相关指标比较()

表1 3组患儿相关指标比较()

UVC+PICC组 UVC+PVC组 PVC组 F P穿刺次数住院天数出生体重出生10天体重出生20天体重出生30天体重出生当天奶量出生10天奶量出生20天奶量出生30天奶量3.74±2.97 40.56±16.76 1.24±0.13 1.28±0.19 1.54±0.18 1.74±0.19 0.04±0.18 11.18±4.30 19.67±6.58 28.62±6.76 9.73±4.94 45.66±13.54 1.22±0.18 1.27±0.17 1.50±0.19 1.68±0.20 0.08±0.26 10.83±4.45 18.90±5.74 27.38±5.29 13.07±4.93 49.37±16.83 1.25±0.14 1.27±0.16 1.43±0.20 1.59±0.21 0.07±0.29 9.55±4.63 16.37±6.24 24.14±6.96 143.04 9.70 1.27 0.15 9.99 171.21 1.02 4.22 8.85 15.38 0.000 0.000 0.142 1.102 0.000 0.000 0.206 0.012 0.000 0.000

2.2 3组患儿相关指标比较 3组患儿败血症、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生相比无统计学差异（P＞0.05）。 见表 2。

表2 3组患儿相关指标比较

3 讨论

早产儿是指出生时胎龄 ＜37周的新生儿，出生体重在1000-1500g的早产儿称为极低出生体重早产儿(very low birth weight，VLBW)[6]。 极低出生体重早产儿，病情危重，胃肠功能发育不成熟，在出生几周内无法通过胃肠途径获取足够的营养，需要长时间静脉输注营养物质及其他液体[7]。为此，自20世纪90年代开始，国内较多的NICU陆续应用PICC解决这一难题。脐静脉置管联合经外周静脉中心静脉置管已成为国外新生儿重症监护病房（NICU）常用的静脉通道组合[8]。但VLBW出生数天内皮肤薄、易水肿和血管纤细，在PICC穿刺和固定时较困难。楼晓芳等[9]穿刺52例VLBW出现导管异位 7例(13.46%)，送管困难 6例(11.54%)，有 2例患儿因皮肤水肿穿刺不成功而放弃。而脐静脉置管不受早期四肢水肿的影响，脐血管清晰可见，且管径相对较粗，VLBW分娩后，脐带未干前，利用此血管插管操作容易。然而有研究报道，脐静脉留置时间的长短与中心静脉相关性血流感染（central line-associated blood stream infection，CLABSI）呈正相关，脐静脉置管时间＞7d的中心静脉相关性血流感染发生率是脐静脉置管时间≤7d的5.48倍，同时早产儿尤其是极低出生体质量儿机体防御力弱、免疫功能差，极易发生感染[10]。因此，脐静脉不能提供长期的静脉输液通道。

有研究报道，采用脐静脉插管与PICC的联合连续使用可为患儿提供长期静脉通道，并能减少住院时间与穿刺次数，具有较强的临床应用价值[11]，本研究同样发现：患儿静脉穿刺次数、住院时间、奶量增加方面，UVC+PICC组明显优于UVC+PVC组和PVC组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；尽管患儿出生后第10天体重增长无差异 （P＞0.05），但出生后第20天和第30天体重增长明显（P＜0.05），这一结果可能与患儿早期生理性体重下降有关，有待进一步研究。于新颖等[5]研究发现，将脐静脉置管控制在7-10d，最长不超过14d，拔除脐静脉后连续应用PICC不会增加感染及其他并发症的发生率，可作为NICU中救治极低出生体重儿维持静脉通路的主要方法，本研究也是将患儿脐静脉留置时间控制在7-10d，结果显示，UVC+PICC组败血症和喂养不耐受发生率确实没有增加，差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，鲍秀兰主任医师表示孩子越小，大脑发育越快，需要睡眠时间就越多；早产儿需要的睡眠时间比足月儿长，睡眠有利于脑功能的恢复、能保存婴儿的能量，有助脑发育的增强；尤其2岁之前睡眠是宝宝大脑发育的黄金时期，高质量的睡眠有助于他们体格生长和智能发育。而穿刺次数的减少就意味着不必要的干预减少，从而增加了睡眠时间。

综上所述，UVC联合PICC是一项安全且值得在NICU推广的技术，同时该技术对VLBW神经系统及智力发育、远期生存质量的影响值得广大医护工作者做进一步研究。