婴幼儿孤独症量表-23与早期孤独症筛查量表的比较＊

龚俊，李维君，邹时朴，钟云莺，钟霞，刘冬梅

（江西省儿童医院儿童保健科，南昌 330006）

孤独症谱系障碍 （autism spectrum disorders，ASD）是一种起病于婴幼儿，病因复杂的心理疾病，可能与遗传变异、环境因素、自身免疫[1]等有关，表现社交障碍、语言沟通障碍、重复刻板兴趣的神经发育性障碍。近年来国内流行病学研究发现ASD患病率介于2.55%-3.54%[2-5];国外学者研究发现A SD患病率介于1.201%-2.2%[6-9]；另外国内外ASD的发病率呈上升趋势[10-12]。ASD目前缺乏有效的药物治疗，其预后取决于早期诊治，而早期诊断取决于早期筛查，目前缺乏有效的生物学指标，量表筛查是早期筛查的最重要工具。本研究探讨婴幼儿孤独症量表-23(Checklist for Autism inToddlers-23，CHAT-23)和早期孤独症筛查量表 （early autism screening items，EASI），对 ASD 的筛查效度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 ASD组：来源于2015年5月25日至2018年4月1日在江西省儿童医院心理门诊就诊的ASD患儿。入组标准：年龄18-48个月龄（Yama等[13]提出M-CHAT适用年龄为20-48个月龄。故本研究将研究对象月龄扩大到48个月龄）；符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版[14]（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）ASD 的诊断标准和 CARS 量表总分30。

正常对照组：来源于同期在我院儿童保健门诊体检的正常儿童。入组标准：年龄18-48个月龄；丹佛发育筛查量表评价正常；排除神经心理疾病等。

1.2 工具

1.2.1 婴幼儿孤独症量表-23（CHAT-23） CHAT-23分为家长问卷、医生观察条目。前者共23项条目(包括7项核心条目)，后者有4项观察条目。筛查标准：23项中满足6条阳性，7项核心条目中满足2条阳性，4项观察条目中满足2条阳性，只要满足任一条筛查标准判为ASD高危。

1.2.2 早期孤独症筛查量表(EASI)EASI是由美国北达科他大学儿科学专家Larry Burd教授设计，共46项，按照频率采用3级评分，部分条目是“没有或很少”、“有时”、“经常”分别评定 0、1、2 分，部分条目是反向计分。总分40分怀疑为ASD患儿。

1.2.3 儿童期孤独症评定量表 （Childhood Autism Rating Scale，CARS） CARS量表分为15个项目，每个项目分为正常、轻度异常、中度异常、重度异常分别评为1、2、3、4分，总分 30分怀疑为ASD患儿。

1.2.4 丹佛发育筛查测验 （Denver Developmental Screening Test，DDST） DDST 是美国 Frankenburg和Dodds编制的发育筛查工具；国内修订共104个项目；测查结果分为正常、可疑、异常及无法判断。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20软件统计分析。采用均值±标准差描述连续变量，采用2组独立样本Wilcoxon秩和检验来进行假设检验；采用率描述分类变量，采用卡方检验进行统计。采用Cronbach’s系数和分半信度来评估CHAT-23和EASI的信度；分别计算CHAT-23和EASI的灵敏度、特异度等。采用ROC曲线评价CHAT-23和EASI的诊断效能，并将两量表进行平行试验评价。

2 结果

2.1 研究对象的人口学特征 ASD组共62例，每个病例均满足DSM-5孤独症谱系障碍的诊断标准，CARS 评分均＞30 分，平均为(37.36±2.833)分。对照组共57例，丹佛发育筛查均正常，为正常儿童。2组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组有可比性，见表 1。

表1 研究对象的人口学特征

2.2 信度 对CHAT-23家长问卷和观察条目分别进行同质性信度检验，前者的Cronbach’s系数是0.901，分半信度为0.897；后者的Cronbach’s系数是0.816， 分半信度为0.804；EASI的Cronbach’s系数是0.936，分半信度为0.937。

2.3 CHAT-23和EASI筛查量表的评价结果CHAT-23的灵敏度、特异度、Youden指数最高分别为96.8%、96.5%、0.868；EASI的灵敏度为 79%，特异度为100%，Youden指数为0.79；平行试验灵敏度为98.4%，见表2。

表2 两种筛查量表的评价指标结果

2.4 用ROC曲线评价CHAT-23和EASI的筛查效能 CHAT-23量表筛查法家长问卷、关键条目以及观察条目的ROC曲线下面积 （Area Under Curve，AUC） 分别是 0.906、0.914、0.934(P 均＜0.001)，95%置信区间分别是 0.8440.967、0.8540.973、0.8830.985；EASI的 AUC 是 0.895（P＜0.001），95%置信区间是0.8320.958。见图1。

图1 CHAT-23家长问卷、核心条目、观察条目、EASI的ROC曲线

2.5 CHAT-23和EASI在18-30月龄和31-48月龄2组筛查效能比较 从下表3、表4可知，CHAT-23在这两组中灵敏度均很高，均在96%以上；在两组特异度均稍偏低。EASI在18-30月龄组灵敏度为93.3%比同月龄组CHAT-23稍低，但明显比31-48月龄组高；在2组特异度均为100%。

表3 CHAT-23的18-30月龄与31-48月龄2组筛查效度比较

表4 EASI的18-30月龄与31-48月龄2组筛查效度比较

3 讨论

ASD是一种发病率低但逐年升高的神经发育障碍，导致患儿社交、学习等社会功能严重受损。目前ASD治疗缺乏有效的根治药物，依靠量表尽早筛查出来进行孤独症训练比如结构化训练、早期丹佛模式、音乐治疗[15]等。本研究对CHAT-23和EASI进行筛查效果评价。

信度结果显示：CHAT-23和 EASI均有较好的同质性信度，评定结果稳定可靠。

表2显示：⑴CHAT-23的灵敏度最高为96.8%，说明CHAT-23是高灵敏度量表。而CHAT-23灵敏度明显比EASI高，特异度相对低于EASI，总体而言，单项筛检以CHAT-23更为适宜。⑵CHAT-23家长问卷、核心条目、观察条目特异度分别是86%、86%、96.5%，均比 WONG 等[16]的 76.8%高，原因可能是本研究对照组均是正常儿童，而WONG等对照组中包括发育迟缓儿童，而发育迟缓儿童在一些条目上阳性率高于正常儿童，从而导致本研究的特异度比WONG等[16]高。⑶Youden指数反映试验的临床诊断价值，结果显示CHAT-23的家长问卷条目、核心条目、观察条目Youden指数分别是0.812、0.828、0.868， 而 EASI的 Youden 指数是 0.79，反映CHAT-23临床诊断价值高于EASI。4、平行试验即采用两量表筛查，只要有一个量表筛查阳性就判为ASD高危，灵敏度比单一量表都高，达98.4%，提示可采用该法提高ASD检出率。

ROC曲线分析可用于判断试验的筛检效能，而AUC可以反映筛检的准确度，在0.7-0.9反映筛检准确度为中等，在0.9以上反映筛检准确度较高[17]，图1显示：CHAT-23家长问卷、核心条目和观察条目AUC均为0.9以上，筛检准确性高；EASI的AUC是0.895，筛检效能中等，究其原因是虽特异度高，但灵敏度明显比CHAT-23低，与表2的Youden指数结果一致。

表3显示：CHAT-23在 18-30个月龄组和31-48个月龄组的灵敏度分别是96.7%、96.9%，均比较高，明显高于EASI。表4显示：EASI在18-30月龄组和31-48个月龄组的灵敏度分别是93.3%、65.6%，前者明显高于后者，究其原因是⑴随着年龄增大，ASD患儿刻板行为比如：“把玩具翻过来，转车轮玩”、“踮起脚尖走路”、“对物体的局部过度关注”等明显减少，⑵ASD患儿非语言性交流、交互注意、情感交流行为例如：“能用手势表达想要的东西”、“会顺着别人所指的方向看”、“用手去指够不着的东西”、“懂得别人感受”等较前增多，从而导致灵敏度下降，假阴性率上升。

综上所述，CHAT-23和EASI灵敏度、特异度均较高。CHAT-23灵敏度高于EASI，但EASI的特异度高于CHAT-23；采用两个量表进行平行实验可提高ASD的筛查效度，且完成时间均为5-10分钟，耗时短，适用于本院ASD的早期筛查。