小于胎龄儿0～24月龄体格生长状况分析

张继永，林燕燕，白海涛

小于胎龄儿（SGA）是指出生体质量低于同胎龄出生体质量的第10百分位数（P10）或低于同胎龄平均出生体质量的2个标准差的新生儿[1]。我国2005年对86家医院调查结果显示，在产科出生的新生儿中SGA发生率为6.61%[2]，而据2019年文献报道，全球范围内SGA的发生率为16%[3]。追赶生长是SGA出生后生长的重要特点，约85%的SGA在2年内完成追赶生长[4]，最终达到正常身高水平，未实现追赶生长的SGA，约50%在成年期发展成矮身材[5]，所以出生后2年是SGA完成追赶生长的关键时期。SGA体格生长特点与适于胎龄儿（AGA）相比有其特殊性，但目前国内外尚缺乏对于早期SGA随访的指南，对于早期SGA生长特点还需进一步研究，以指导临床随访、监测，改善SGA的生存质量。本研究通过分析SGA出生后2年内的生长指标，探讨SGA出生后2年内的体格生长规律，以期为SGA生长监测及干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性队列研究方法，选取出生于2016年3月—2017年3月且出生后2年内定期在厦门市妇幼保健院儿童保健科体检的早产及足月SGA，以及同期出生的足月AGA作为研究对象。其中足月SGA 147例，男70例（47.6%），女77例（52.4%）；早产SGA 42例，男23例（54.8%），女19例（45.2%）；足月AGA 164例，男88例（53.7%），女76例（46.3%）。足月AGA、早产SGA 及足月SGA 间性别比较，差异无统计学意义（χ2=1.364，P=0.506）。足月SGA组、早产SGA组、足月AGA出生时胎龄分别为（39.2±1.2）周、（35.4±1.2）周、（39.4±1.1）周，出生时体质量分别为（2.5±0.2）kg、（1.9±0.3）kg、（3.3±0.3）kg，出生时身长分别为（47.9±1.5）cm、（43.6±3.1）cm、（49.9±1.0）cm；足月SGA组、早产SGA组、足月AGA间胎龄、体质量、身长比较，差异均有统计学意义（F=206.907、525.39、164.085，P均 ＜0.001）。 纳入标准：（1）厦门市常住居民（常住居民为居住2年以上的居民）；（2）按时在厦门市妇幼保健院参加儿童体检者；（3）家长口头知情同意并接受调查者。排除标准：（1）严重先天性疾病（如严重消化道畸形、先天性心脏病、遗传代谢病等）者；（2）体检前2周内发生肺炎、腹泻等急性疾病者。

1.2 分组 以2015年中国不同胎龄新生儿出生体质量曲线为标准[9]，结合胎龄和出生体质量分组。胎龄37～42周且出生体质量小于同性别同胎龄体质量P10为足月SGA组；胎龄＜37周且出生体质量小于同性别同胎龄体质量P10为早产SGA组；胎龄37～42周同时出生体质量为同性别同胎龄体质量P10～P90为足月AGA组。

1.3 体格测量 分别在3月龄（±7 d）、6月龄（±7 d）、12月龄（±14 d）、18月龄（±14 d）、24月龄（±14 d）体检时测量体质量、身长和头围，早产儿为校正年龄，出生时的体质量、身长由产房内测量。体格测量由经专门培训的护士操作。体质量测量使用坐卧式电子秤，精确至0.1 kg；身长测量使用标准量床，精确至0.1 cm；头围测量使用软皮尺，精确至0.1 cm。

1.4 观察指标 计算研究对象的体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身长（m）2。按照Z值＝（实测值-均值）/标准差，对体质量、身长、BMI、头围数据进行Z值转换，分别标记为年龄别体质量Z值（WAZ）、年龄别身长Z值（LAZ）、年龄别BMI Z值（BMIZ）、年龄别头围Z值（HCZ）〔本研究采用世界卫生组织（WHO）的Anthro软件转换Z值〕。早产SGA出生时WAZ、LAZ参照2013年Fenton早产儿生长标准[6]，在网址http://ucalgary.ca/fenton中转换，该月龄的Z值-出生时的Z值≥0.67作为该年龄点实现追赶生长的标准[7]。以ΔZ值（两年龄点间Z值的差值）计算各时间段的生长速度，分别标记为ΔWAZ、ΔLAZ、ΔBMIZ、ΔHCZ，出现追赶生长的例数与总例数的比值作为追赶生长率，ΔZ＞0提示加速生长，ΔZ＜0提示减速生长[8]，Z值上升至高峰点时间段则提示该时间段加速生长。

1.5 质量控制 为保证测量仪器准确性，坐卧式电子秤、标准量床需每年由计量检测部门质检合格后使用，软皮尺每季度更换1次。数据收集后需再审核，对异常值予剔除。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析或重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用相对数表示，多组间比较采用χ2检验，组间两两比较采用Bonferroni法调整检验水准（以P＜0.017为差异有统计学意义）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组体格生长情况比较 组间、时间对WAZ、LAZ、BMIZ、HCZ存在交互作用，且主效应显著（P＜0.05）；简单效应分析显示，3组间WAZ、LAZ、BMIZ、HCZ比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；3组各时间点WAZ、LAZ、BMIZ比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。足月SGA组和早产SGA组3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄WAZ、LAZ、HCZ小于足月AGA组，足月SGA组3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄BMIZ小于足月AGA组，早产SGA组3月龄、6月龄BMIZ小于足月AGA组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 3组体格生长速度比较 3组间0～3月龄、＞3～6月 龄、＞6～12月 龄 ΔWAZ，＞3～6月 龄、＞6～12月 龄ΔLAZ，0～3月龄、＞6～12月龄 ΔBMIZ，＞3～6月龄 ΔHCZ比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组间＞12～18月龄、＞18～24月龄 ΔWAZ，0～3 月龄、＞12～18 月龄、＞18～24 月龄 ΔLAZ，＞3～6 月龄、＞12～18 月龄、＞18～24月 龄 ΔBMIZ，＞6～12月 龄、＞12～18月 龄、＞18～24月龄ΔHCZ比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。足月SGA组和早产SGA组0～3月龄ΔWAZ高于足月AGA组，足月SGA组＞3～6月龄ΔWAZ高于足月AGA组，足月SGA组＞3～6月龄、＞6～12月龄ΔLAZ高于足月AGA组，足月SGA组和早产SGA组0～3月龄、＞6～12月龄ΔBMIZ高于足月AGA组，早产SGA组0～3月龄ΔBMIZ高于足月SGA组，足月SGA组和早产SGA组0～3月龄ΔHCZ高于足月AGA组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 3组体质量、身长追赶生长率比较 3组间3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄体质量追赶生长率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，足月SGA组和早产SGA组3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄体质量追赶生长率大于足月AGA组，差异均有统计学意义（P＜0.017）。3组间6月龄、12月龄、18月龄、24月龄身长追赶生长率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，足月SGA组和早产SGA组12月龄、18月龄、24月龄身长追赶生长率大于足月AGA组，差异均有统计学意义（P＜0.017）。3组间3月龄身长追赶生长率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

3 讨论

儿童的体格发育是一个连续的过程，但在各个年龄段生长速度是不一致的。本研究结果可见SGA的ΔWAZ和ΔLAZ在12月龄前为正值，12月龄后接近于0或负值，提示12月龄后生长速度减慢，说明SGA在12月龄达到体质量、身长的生长高峰，出生后1年是SGA体质量、身长加速生长的时期，也是促进SGA追赶生长的黄金时期。在0～3月龄早产及足月SGA的ΔWAZ高于足月AGA组，而ΔLAZ在＞3～12月龄时足月SGA高于足月AGA，提示SGA在0～3月龄体质量增长明显加速；足月SGA身长追赶出现在3月龄以后，但持续至12月龄身长生长速度仍大于足月AGA，早产SGA的身长生长速度始终与足月AGA及足月SGA无明显差异。＞3～6月龄足月及早产SGAΔHCZ均大于足月AGA，6月龄后SGA的ΔHCZ接近于0，提示头围加速生长发生在6月龄之前。

从追赶生长率来看，足月及早产SGA体质量追赶生长率在各月龄段均高于足月AGA，超过70%足月及早产SGA在3月龄完成体质量追赶，此后到24月龄追赶生长率缓慢波动分别上升至81.0%、78.6%，提示体质量追赶绝大多数发生于3月龄之前。3组间身长追赶生长率3月龄时无明显差别，但6月龄时早产及足月SGA的追赶生长率均有了较大的提升，且追赶趋势一直持续至24月龄，说明身长追赶落后于体质量追赶，但身长追赶的持续时间可达24个月。

表1 三组体格生长情况比较（±s）Table 1 Comparison of physical growth in three groups

表1 三组体格生长情况比较（±s）Table 1 Comparison of physical growth in three groups

注：WAZ=年龄别体质量Z值，LAZ=年龄别身长Z值，BMIZ=年龄别体质指数Z值，HCZ=年龄别头围Z值，AGA=适于胎龄儿，SGA=小于胎龄儿；与足月AGA组比较，aP＜0.05

LAZ 3月龄 6月龄 12月龄 18月龄 24月龄 3月龄 6月龄 12月龄 18月龄 24月龄足月 AGA 组 164 0.48±0.76 0.44±0.85 0.24±0.85 0.18±0.81 0.19±0.83 0.46±0.88 0.51±0.90 0.38±0.92 0.27±0.95 0.24±0.94足月 SGA 组 147 -0.49±0.85a -0.37±0.89a -0.30±0.76a -0.32±0.73a -0.33±0.74a -0.56±0.90a -0.29±0.85a -0.26±0.80a -0.27±0.88a -0.32±0.82a早产 SGA 组 42 -0.57±0.85a -0.49±0.90a -0.35±0.85a -0.34±0.81a -0.32±0.80a -0.72±0.65a -0.51±0.85a -0.40±0.91a -0.46±0.81a -0.46±0.78a F值 F交互=14.935 F组间=72.854 F时间=94.083 F交互=17.584 F组间=61.264 F时间=17.584 P 值 P交互＜0.001 P组间＜0.001 P时间＜0.001 P交互＜0.001 P组间＜0.001 P时间＜0.001组别 例数 WAZ images/BZ_55_1375_1284_1397_1314.png组别 BMIZ HCZ 3月龄 6月龄 12月龄 18月龄 24月龄 3月龄 6月龄 12月龄 18月龄 24月龄足月 AGA 组 0.30±0.91 0.21±0.92 0.03±0.85 0.05±0.77 0.05±0.82 0.18±0.84 0.15±0.72 0.05±0.75 0.03±0.70 0.04±0.65足月 SGA 组 -0.23±0.96a -0.27±0.95a -0.22±0.79a -0.22±0.76a -0.21±0.81a -0.50±0.80a -0.36±0.70a -0.36±0.72a -0.35±0.62a -0.35±0.58a早产 SGA 组 -0.23±1.05a -0.25±0.95a -0.16±0.88 -0.09±0.85 -0.07±0.90 -0.60±0.64a -0.40±0.59a -0.38±0.6a -0.38±0.61a -0.38±0.58a F值 F交互=2.389 F组间=51.713 F时间=167.029 F交互=28.941 F组间=40.206 F时间=2.006 P值 P交互=0.015 P组间＜0.001 P时间＜0.001 P交互＜0.001 P组间＜0.001 P时间=0.093images/BZ_55_1328_1698_1349_1728.png

表2 三组体格生长速度比较（±s）Table 2 Comparison of physical growth rate in three groups

表2 三组体格生长速度比较（±s）Table 2 Comparison of physical growth rate in three groups

注：三组0～3月龄ΔHCZ较小，故未做分析；与足月AGA组比较，aP＜0.05；与足月SGA组比较，bP＜0.05

组别 例数 ΔWAZimages/BZ_55_1372_2353_1394_2383.pngΔLAZ 0～3月龄 ＞3～6月龄 ＞6～12月龄 ＞12～18月龄 ＞18～24月龄 0～3月龄 ＞3～6月龄 ＞6～12月龄 ＞12～18月龄 ＞18～24月龄足月 AGA 组 164 0.59±0.75 -0.03±0.47 -0.21±0.51 -0.06±0.39 0.01±0.34 0.28±0.82 0.05±0.61 -0.13±0.54 -0.11±0.46 -0.03±0.41足月 SGA 组 147 1.22±0.80a 0.12±0.57a 0.06±0.48 -0.01±0.27 -0.01±0.30 0.37±0.83 0.28±0.66a 0.03±0.49a -0.01±0.44 -0.06±0.36早产 SGA 组 42 1.10±0.76a 0.09±0.52 0.14±0.41 0.01±0.27 0.02±0.24 0.36±1.12 0.21±0.62 0.11±0.68 -0.06±0.44 0±0.25 F值 27.338 3.640 15.744 0.938 0.202 0.569 5.361 4.583 1.965 0.756 P值 ＜0.001 0.029 ＜0.001 0.396 0.817 0.568 0.005 0.012 0.142 0.471 ΔHCZ 0～3月龄 ＞3～6月龄 ＞6～12月龄 ＞12～18月龄 ＞18～24月龄 ＞3～6月龄 ＞6～12月龄 ＞12～18月龄 ＞18～24月龄足月 AGA 组 0.61±1.12 -0.09±0.65 -0.18±0.66 0.02±0.52 0.01±0.53 -0.04±0.64 -0.10±0.56 -0.01±0.29 0.01±0.19足月 SGA 组 1.75±1.13a -0.04±0.76 0.05±0.61a 0±0.46 0.01±0.47 0.14±0.50a 0±0.41 0.02±0.22 0±0.15早产 SGA 组 3.13±1.50ab -0.02±0.78 0.09±0.51a 0.07±0.36 0.02±0.35 0.20±0.40a 0.02±0.53 0±0.28 0.01±0.09 F值 89.071 0.232 6.679 0.601 0.014 5.506 1.751 0.529 0.220 P值 ＜0.001 0.793 0.001 0.550 0.986 0.005 0.178 0.590 0.803组别 ΔBMIZ images/BZ_55_1443_2764_1465_2793.png

表3 三组体质量、身长追赶生长率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of weight and length catch-up rates in three groups

本研究对于早产SGA校正年龄后进行比较发现，早产SGA的体质量、身长的ΔZ值与足月SGA的差异不显著，提示加速生长速度与胎龄大小无关。日本的一项SGA纵向队列研究显示，追赶生长的速度与胎龄大小相关，不同胎龄儿早期追赶生长的速度不同，在0～4月龄，胎龄＜37周的SGA追赶生长的幅度比胎龄＞37周的SGA小[10]，本研究与其结果有所不同，但两者均存在早产SGA组样本量小，且研究对象均以晚期早产儿为主的问题，尚不能得出较全面的结论。

BMI与脂肪直接测量值相关。本研究结果显示，足月和早产SGA 0～3月龄的ΔBMIZ均高于足月AGA组，且早产SGA组高于足月SGA组，至12月龄后早产SGA组BMIZ与足月AGA组无明显差异，这提示在出生后3个月足月及早产SGA BMI快速增长，且早产SGA增长更加快速，至12月龄后早产SGA与足月AGA相比，其BMI水平已无明显差异，这与早期过快的体质量追赶生长尤其是脂肪的增长有关。有研究显示，婴儿早期体质量迅速增加，引起儿童学龄前期超重/肥胖的风险增加近3倍[11]，并且体质量过快的追赶生长与远期肥胖和代谢性疾病的风险增加有关[8]。婴儿期体质量增加与脂肪量增加相关，身长增长反映瘦体质量的生长，瘦体质量生长主要受遗传因素影响，但对于5岁以下儿童，营养和环境因素比遗传因素对生长的影响更重要[12]，因此在生命早期可以通过改善营养和环境等因素，控制脂肪过度增加，促进瘦体质量增长。理想的生长应该是充分发挥个体的潜力，实现体质量增长的同时完成身长和头围的增长[13]。有文献报道，追赶生长跨越两个百分位水平，在前几个月体质量水平从小于P10追赶到P25～P50，并保持P50到2岁，是SGA最佳追赶生长轨迹，可以最大限度降低不良健康结果（超重、肥胖、营养不良）的风险[14]。目前在经济较发达地区，母乳强化剂、早产儿配方奶粉等高能量配方奶粉获得的途径越来越便捷，家长在喂养过程中为了加快体质量增长常易出现过度喂养以追求体质量快速生长，但常忽视了身长、头围水平，导致出现不适宜的追赶生长，这将增加SGA将来肥胖及代谢性疾病的风险。所以对于早产SGA，即使未达到同月龄的追赶目标，但线性生长速率正常时，也不宜延长强化喂养时间；对于足月SGA，也不推荐常规使用早产儿配方或早产儿出院后配方奶粉促进生长[15]。对于临床工作者来说，应该全面评估儿童生长水平并监测其生长速度，做好个体化的指导。

综上所述，出生后1年是SGA体质量、身长追赶的黄金时期，头围追赶主要在出生后半年内。出生0～3个月以体质量追赶为主，身长追赶持续时间较长，头围追赶主要在出生后6个月。早产SGA体质量、身长、头围的生长趋势与足月SGA基本一致，但早期BMI增长更加快速。临床工作者在对SGA的早期随访中，应针对个体情况，全面评估体格水平及生长速度，积极干预，以促进追赶生长。同时为避免体质量过快增长，应针对家长的认识误区，加强宣教，避免过度强化营养，以降低SGA远期健康风险。但本研究样本来源于定期在一家机构中体检的儿童，同时早产儿例数有限，且以晚期早产儿为主，故研究结果尚不能完全代表SGA的总体发育规律。

本文无利益冲突。