经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的结石清除率及其影响因素分析

章其鑫，巫琪，肖维荃，李炳花，龙宇，刘雪峰，邹安荣

（江西省萍乡矿业集团有限责任公司总医院，萍乡 337000）

临床将反复复发的肾结石，或者有肾脏解剖结构异常的肾结石等纳为复杂性肾结石，这类肾结石患者若得不到及时有效治疗，可能会导致尿路感染、阻塞，严重者甚至发生肾功能损害[1]。经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是目前应用广泛的碎石术式，因其具有微创、出血少、术后恢复快等优点，现已被看作是治疗复杂性肾结石的主要微创治疗方式[2]。研究显示，PCNL不受结石大小、成分等因素影响，治疗复杂性肾结石具有周期短、结石清除率高等优点，受到医师及患者的青睐[3]。但因复杂性肾结石具有结石体积大、肾盏分布多等特点，术后不仅会出现继发感染、梗阻积水等严重并发症，术后余留残石问题也较突出[4]。故寻求PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素至关重要。既往有研究表示，肾结石大小、肾结石位置及手术情况等均可能是诱发肾结石术后结石残留的影响因素，随着研究不断深入，发现患者体质量指数、肾脏先天性解剖异常等也可能是诱发PCNL术后结石残余的影响因素[5，6]。可见，PCNL术后发生结石残余受到多种因素共同影响，但目前对此类研究还不多见，且结论尚未达成统一，本研究旨在分析PCNL治疗复杂性肾结石的结石清除率及其影响因素，为提高PCNL结石清除率提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集并分析2016年1月-2019年12月于本院完成经皮肾镜碎石术治疗及随访的100例复杂性肾结石患者临床资料。其中男54例，女 46例；年龄 42-69 岁，平均年龄（60.13±5.21）岁；体质量指数 17.5-25.4kg/m2，平均（22.36±1.52）kg/m2；手术时间 51-175min，平均（100.36±20.15）min；术中出血量 25-158ml，平均（90.56±18.69）ml；结石直径 2.2-5.6cm，平均（3.61±1.06）cm；结石部位：左侧47例，右侧53例；其中合并高血压21例，糖尿病11例，血脂异常7例。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ⑴所有患者均符合 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[7]中复杂性肾结石诊断标准，定义为最大直径超过2.5cm的鹿角状结石、多发结石、马蹄肾结石等，直径超过1.5cm的输尿管嵌顿性结石伴结石远端输尿管狭窄；⑵患者对本次研究资料的采集及阅览知情；⑶所有患者临床资料、影像学资料均完整；⑷所有患者均接受PCNL手术治疗。

1.2.2 排除标准 ⑴合并心、肝、肾等重要脏器病变的患者；⑵合并恶性肿瘤的患者；⑶伴有凝血功能障碍或免疫系统疾病的患者；⑷过敏体质者；⑸合并严重基础疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 PCNL方法 患者取截石位，全身麻醉，常规消毒铺巾；先于患侧留置F5输尿管导管至肾盂，再留置F16双腔导尿管，将输尿管导管固定在导尿管上，便于接生理盐水，以形成人工肾积水；再改俯卧位，肾脏穿刺操作均在超声引导下进行；穿刺点选择后组中盏，且尽可能选择目标肾盏穹隆处。利用穿刺针对目标肾盏进行穿刺，拔出针芯后若见尿液流出则穿刺成功，留置J形穿刺导丝，过程通过彩超监测；穿刺成功后，用筋膜扩张器从F8以2F递增扩张至F16-22；留置塑料薄鞘，建立经皮肾通道；留置输尿管硬镜，观察肾盏情况，寻找结石，选用钬激光光纤击碎结石并冲出，必要时建立多通道碎石；置入F6双J导管，留置F14-18肾造瘘管。

1.3.2 结石清除判定及分组法 参照 《实用泌尿外科学》[8]中相关标准，PCNL术后5-7d复查彩超及X 线尿路摄影（Kidneys Ureter Bladder，KUB）平片，若术后KUB可见手术侧尿路内高密度影或可见直径≥0.4cm的高密度斑点，则判定为术后结石残余；若术后KUB未见术侧尿路内高密度影或者高密度影＜0.4cm则为结石清除。

1.3.3 临床资料收集方法 设计临床资料调查问卷，详细记录患者基本信息及基本情况等，主要内容包括：⑴患者基本信息：主要包括年龄、性别等；⑵患者基本情况：主要包括既往存在手术取石史、肾盂类型（分支型肾盂、非分支型肾盂）、肾功能不全（经肾功能检查肌酐水平≥133mmol/L的患者定义为肾功能不全）、结石最大截面积（结石最大截面积=结石最大长×结石最大宽×0.785）、尿路感染（尿培养阳性，即中段尿培养出细菌）、术中出血并发症 （术中出血影响手术正常进行，甚至暂停手术）、先天解剖结构异常、结石累计肾盏数目、结石部位（左侧、右侧）；⑶手术相关指标：手术时间、术中出血量、手术通道（单通道、多通道）等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；若期望值＜5，采用连续校正卡方检验；全部计量资料均经正态性检验，符合正态分布采用“”表示，组间比较采用独立样本t检验；将经单因素检验差异有统计学意义的变量纳为自变量赋值，将复杂性肾结石患者结石清除情况作为因变量，经多因素Logistic回归分析找出术后结石残余影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCNL治疗复杂性肾结石的结石清除率 100例复杂性肾结石患者中，经PCNL术后复查发现，有79例患者结石清除，结石清除率为79.00%（79/100）；有21例结石残余，残余率为21.00%（21/100）。

2.2 PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素单因素分析 经单因素分析结果显示，手术取石史、分支型肾盂、肾功能不全、结石最大截面积、手术通道均可能是PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素单因素分析

2.3 PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素多因素分析 将2.2中经单因素分析有统计学意义的影响因素纳为自变量，并对其赋值（赋值表见表2），并将PCNL治疗复杂性肾结石术后结石清除情况作为因变量 （1=结石残余，0=结石清除），经多因素Logistic回归分析结果显示，手术取石史、分支型肾盂、肾功能不全、结石最大截面积较大、手术单通道均可能是PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。 见表3。

表2 自变量赋值表

表3 PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素多因素Logistic分析

3 讨论

泌尿系结石发病率近年呈不断上升趋势，5-10年复发率为50%左右，如何提高复杂性肾结石的清除率成为临床医师研究的重点[9]。随着PCNL技术不断应用，该技术已逐渐取代传统开放手术，因其具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，现成为治疗复杂肾结石的首选方案[10]。但研究显示，PCNL术后仍会发生感染、残石、脏器损伤等并发症，尤其是术后残留结石是目前急需解决的问题，这可能会成为导致医患纠纷发生的诱因[11]。因此，寻求诱发PCNL术治疗复杂性肾结石后结石残留的影响因素至关重要。

相关研究报道显示，行PCNL术治疗的肾结石患者术后残石率仍高达22%左右，其中复杂性肾结石行PCNL术后残石率达27%左右[12]。本研究结果显示，纳入的100例复杂性肾结石患者中，经PCNL术治疗后，有79例患者结石清除，结石清除率为79.00%，有21例患者结石残余，残余率为21%，该结果与上述报道结果虽接近，但仍存在一定差异，分析原因可能与研究对象的纳入条件、选取样本量等有关。除观察PCNL术治疗复杂性肾结石的结石清除率之外，本研究还将可能的影响因素纳入，经单因素与Logistic回归分析检验PCNL术治疗复杂性肾结石的结石清除率的影响因素，结果显示，手术取石史、结石最大截面积较大、手术单通道均可能是PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素。逐个分析其原因，既往存在手术取石史的患者肾脏解剖结构可能会发生一定变异，变异的肾盏结构缺乏柔韧性，镜体摆动困难，进而增加手术碎石难度；此外，在建立穿刺通道过程中，穿刺、扩张等过程可能会导致出血，影响手术视野，使得手术被迫停止，进而降低结石清除率，增加结石残余率[13，14]。因此，对于复杂性肾结石患者，医师术前应充分做好准备及预备方案，有针对性选择穿刺部位，以提高结石清除率。结石最大截面积较大的患者，累及肾盏数量多，特别是多发结石需要建立多通道，这在一定程度上延长手术时间、增加术中出血风险，进而增加结石残余风险，降低结石清除率。针对该情况，临床在术前应对患者准确评估，对于结石截面积较大患者应建议经验丰富的临床医师手术，以最大程度缩短手术时间，提高结石清除率[15，16]。单通道处理复杂性结石时常常需要大角度摆动硬镜，这可能会导致盏颈撕裂出血，增加术中出血风险，影响手术视野，进而降低结石清除率[17]。针对改情况，建议临床在PNCL治疗中，可通过多通道碎石，以提高手术整体获益。

本研究还发现，分支型肾盂、肾功能不全也可能是诱发PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素。分析其原因在于，分支型肾盂直接移行于输尿管，可能会限制PCNL的操作及输尿管镜摆动，在一定程度上损伤盏颈，使盏颈撕裂出血，影响取石；同时，分支型肾盂会导致内镜无法观察到平行盏的结石，故而增加结石残余率[18，19]。对此建议临床对于复杂性肾结石合并分支型肾盂的患者，多采用多通道PCNL及软性肾镜治疗，旨在降低残余结石率。肾功能不全的患者肾小球滤过功能受阻，产生的代谢产物会逐渐蓄积，在一定程度上减少血小板量，增加血管壁通透性，进而增加出血风险，延长手术时间，导致结石清除率降低[20]。对此，临床早期应积极评估复杂性肾结石患者肾功能，针对存在肾功能不全的患者可先干预，待肾功能有一定改善后再取石，以降低术后结石残留风险。因本研究属于回顾性分析，获得的病历资料与实际情况可能存在差异，所得的结果也可能存在偏差，故结果的真实性还应在未来展开大样本、前瞻性的研究加以证实。

综上所述，手术取石史、分支型肾盂、肾功能不全、结石最大截面积较大、手术单通道均可能是PCNL治疗复杂性肾结石术后结石残余的影响因素，临床需重点关注并给予针对性不合理干预，以提高结石清除率。