参附注射液调节TLR3和TLR4表达改善心肌缺血再灌注后患者心脏功能的研究＊

蔡新勇 ，孙德明 ，王云霞 ，邵靓 *，朱虹岷 ，黄笑 ，董选忠 ，梅松波 ，肖斌 ，杨旭 ，章黎思

（1.江西省人民医院心血管内科，南昌 330000；2.江西省上饶市万年县中医院内二科，上饶 335500；3.江西乐平市第二医院心内科，乐平 3333000；4.深圳瑞奥康晨生物科技有限公司，深圳 518000；5.江西省鄱阳县人民医院心内科,鄱阳 333100）

急性心肌梗塞作为冠心病的一种严重后果，严重威胁到了全球人民的生命和健康[1]。尽管再灌注治疗（包括溶栓和介入）挽救了无数急性心肌梗塞患者的生命，但是再灌注可以引起继发性细胞损伤与死亡，并增加梗死面积，这种情况被称为心肌缺血再灌注(MIR)损伤[2-4]。再灌注治疗后发生心肌缺血再灌注(MIR)损伤的患者生存率明显降低[5]。如何保护再灌注治疗后的心肌细胞是临床工作中亟待解决的重点问题。

有研究表明，心力衰竭患者常规治疗基础上加用参附注射液可改善患者心脏功能[6]。但目前运用参附注射液改善急性缺血再灌注患者心功能尚未有研究。本研究选取江西省人民医院收治的100例行急诊冠脉缺血再灌注患者作为研究对象，旨在探讨参附注射液对Toll样受体 （Toll-like receptors，TLR）的调节作用，进一步科学评估参附注射液在缺血性心脏病中的作用，以期为临床心肌缺血再灌注损伤的治疗提供切实有效的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月-2020年1月江西省人民医院收治的100例行急诊冠脉缺血再灌注患者作为研究对象，男50例，女50例；年龄52-67岁，诊断符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》[7]；纳入标准：2周内新发不稳定心绞痛，行择期PCI术的单支冠脉病变患者。排除标准：多支病变PCI术后；术前有严重心力衰竭；伴有严重心律失常伴或不伴血流动力学改变；有严重肝肾功能不全的患者；孕妇或哺乳期妇女；不满18岁或大于65岁患者；以及对参附注射液过敏患者和其他不适合纳入的患者。所有患者及其家属均签署知情同意书，本研究已通过江西省人民医院医学伦理委员会批准。两组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体重指数、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、血尿素氮、血肌酐、肾小球滤过率、药物治疗、发病至PCI治疗时间以及心肌梗塞溶栓血流分级（TIMI分级）等一般比较，差异无统计学差异（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用国际PCI术后标准治疗方案（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛+β受体阻滞剂+ACEI或ARB+他汀类+安慰剂），而参附注射液强化组采用标准治疗方案外加参附注射液(参附注射液 20ml-100ml/次，1 次/d)治疗。

1.3 观察指标及评价标准 分别采集急诊冠脉再灌注治疗后、治疗1个月后两组患者的血液样本，所有血液样本在3000 g条件下离心20 min，提取血清保存于-80°C。利用rtPCR和western blot技术分别检测两组患者冠脉手术后、治疗一个月后外周血中TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的表达，以及信号通路因子MyD88，TRIF-β和下游终端炎症因子 IFN-β，IP-10，TNF-α 和 IL-8。 比较一个月前后患者基线资料，并观察两组治疗期间的不良反应发生情况。

表1 两组患者基线资料的比较

1.4 统计学方法 在Win7系统下使用SPSS23.0统计分析软件进行统计分析。计量数据表示为均数±标准()形式，组间差异统计学检验方法选择t检验，计数数据表示为例数或百分比形式，组间差异统计学检验方法选择Pearson卡方检验，以P＜0.05显示为有统计学差异。根据方差齐性采用LSD检验或者Games-Howell检验，组间均数比较采用单因素方差分析(ANOVA)。

2 结果

2.1 两组患者再灌注术后、治疗1个月后TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的比较 两组患者入院时的TLR3和TLR4 mRNA和蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者治疗1个月后的mRNA和蛋白水平与入院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；参附注射液强化组患者治疗1个月后的mRNA和蛋白水平均高于术后及同期对照组（表 2）。

2.2 两组患者再灌注术后、治疗1个月后信号通路和下游炎症因子水平的比较 两组患者术后的MyD88，TRIF-β和下游终端炎症因子IFN-，IP-10，TNF-和 IL-8水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗1个月后的上述因子水平与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组治疗1个月后的信号通路因子及炎症因子水平显著低于术后及对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表 3）。

2.3 两组患者再灌注术后、治疗1个月后NT-proBNP和心脏彩超射血分数水平的比较 两组患者术后NT-proBNP和心脏超声比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；对照组1个月后的NT-proBNP和心脏超声与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组1个月后的NT-proBNP和心脏超声显著优于术后及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

2.4 两组患者的不良反应发生情况 两组患者在治疗期间均未发生明显的药物不良反应。

3 讨论

心肌缺血导致细胞代谢和超微结构改变，导致不可逆的损伤。细胞肿胀和凋亡，线粒体损伤，Ca2+超载，氧自由基的损伤，以及炎症介质的参与是再灌注治疗后心肌细胞持续死亡的潜在机制[8-11]。 Toll样受体（Toll-like receptors，TLR）是一个炎症模式识别受体（PRR）家族，是指体内免疫系统中参与天然免疫的一类重要蛋白质分子。它由白细胞、树突细胞，T/B型淋巴细胞表达，从而沟通非特异性免疫反应和特异性免疫反应。当机体受到应激刺激的时候，如辐射、缺氧、化学损伤等时，TLR可以识别它们并激活机体产生免疫细胞应答[12，13]。而缺血再灌注可引起无菌性炎症，它与微生物入侵的宿主的免疫反应有许多相似之处[14]。许多研究已经证明TLR4可在心肌缺血再灌注损伤期间通过增强炎症反应增加组织损伤，并在缺血再灌注损伤中起关键作用[15-17]。而且在TLR4基因敲除后可以显著减小急性心肌缺血的梗死病灶[18]。然而，值得注意的是，TLR3则可以通过相关代谢受体下调机体脂质水平，同时表现出对于血管内皮的保护作用[19]。且目前心肌缺血再灌注患者的相关治疗药物多以西药为主。

表2 两组患者术后、治疗1个月后TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的比较（）

表2 两组患者术后、治疗1个月后TLR3和TLR4 mRNA水平和蛋白水平的比较（）

注：与本组术后比较，*P＜0.05

组别TLR3mRNA术后 治疗1个月后TLR3mRNA术后 治疗1个月后蛋白水平术后 治疗1个月后对照组（n＝50）治疗组（n＝50）t P 7.87±2.15 8.17±1.85 0.443 0.865 7.25±2.54 4，17±1.98*0.875 0.014 6.17±1.18 7.21±1.37 0.187 0.881 5.86±1.15 3.76±1.31*0.961 0.034 9.32±1.21 9.75±1.22 0.541 0.756 8.76±1.39 5.44±1.57*1.36 0.028

表3 两组患者术后、治疗1个月后信号通路和下游炎症因子水平的比较（）

表3 两组患者术后、治疗1个月后信号通路和下游炎症因子水平的比较（）

注：与本组术后比较，*P＜0.05

组别MyD88mRNA术后 治疗1个月后TRIF-β术后 治疗1个月后IFN-β术后 治疗1个月后IP-10术后 治疗1个月后TNF-α术后 治疗1个月后IL-8术后 治疗1个月后对照组(n＝50)治疗组(n＝50)t P 3.65±1.25 4.21±1.76 0.524 0.833 3.11±1.54 2，23±1.72*0.847 0.021 5.26±1.35 4.73±1.53 0.211 0.903 5.32±1.75 2.96±1.42*0.981 0.041 5.82±1.24 6.75±1.65 0.671 0.633 4.98±1.45 3.01±1.07*1.74 0.021 7.21±1.55 7.89±1.37 0.347 0.853 7.01±2.23 3.68±1.87*0.815 0.028 9.26±1.28 8.74±1.47 0.175 0.913 8.13±1.49 5.38±1.55*0.977 0.024 9.11±2.11 9.34±1.87 0.542 0.788 7.96±2.34 3.75±2.23*1.41 0.017

表4 两组患者术后、治疗1个月后NT-proBNP和心脏彩超射血分数水平的比较（）

表4 两组患者术后、治疗1个月后NT-proBNP和心脏彩超射血分数水平的比较（）

注：与本组术后比较，*P＜0.05

组别NT-proBNP（pg/ml）术后 治疗1个月心脏超声（射血分数%）术后 治疗1个月对照组(n＝50)治疗组(n＝50)t P 1865±7.32 2138±6.41 0.416 0.773 1132±3.32 875±4.25*0.797*0.001 48 51 0.352 0.784 47 58 0.83*0.031

参附注射液（SFI）来源于宋代著名医家严永和《济生方》中的参附汤，是运用现代制药工艺从中药红参和黑附片中提取其有效成分人参总皂苷及乌头类生物碱，并加工而成。多项荟萃分析证明了参附注射液对心衰患者的改善作用[6]。但是尚无研究证实参附注射液对心肌缺血再灌注患者的临床效果，本研究将传统中药合成后的参附注射液运用到急诊冠脉再灌注治疗后的患者，研究结果显示，参附注射液强化组患者治疗1个月后的mRNA和蛋白水平以及信号通路因子MyD88，TRIF-β和下游终端炎症因子IFN-，IP-10，TNF-和 IL-8水平均低于术后及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组1个月后的NT-proBNP和心脏超声显著优于术后及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示参附注射液较一般标准治疗可以更加显著地减少Toll样受体炎症识别，降低下游信号通路因子及炎症因子表达，显著减少心肌组织损伤，同时改善心衰患者心脏功能，有效缓解患者不适症状，并且目前很少有关于参附注射液严重不良反应的报告，心动过速、头晕头痛、呕吐以及皮疹等过敏反应等罕见。在本研究中，参附注射液强化组中也未发现不适症状，这可能与所用的剂量较小和使用时间较短有关。因此，参附注射液对再灌注治疗患者的长期愈后还有待进一步研究。

综上所述，在行冠脉缺血再灌注患者中加用参附注射液可以显著下调Toll受体下游信号通路及炎症因子表达，减少心肌组织损伤，同时改善患者心脏功能，这为急性心肌缺血再灌注患者的治疗提供了新的策略和方法。