微创骨劈开技术应用于下颌后牙区窄牙槽嵴种植的临床研究

许 辉 靳欣昕 刘 磊 张亚红 刘远航 胡永权

口腔微创种植牙指应用先进的医疗设备与技能将手术等治疗的创伤最小化，在达到治疗目的的同时，减少治疗并发症，减轻患者痛苦[1，2]。种植体植入后，其唇颊舌腭侧骨板厚度大于1～2mm，才可获得种植体周围软硬组织长期稳定[3]。以此为基础，本文对下颌后牙区多颗连续缺失，骨宽度为3.5～4.5mm牙槽嵴，采用微创骨劈开技术进行种植的临床研究，现将该方法的临床疗效作如下报告。

资料和方法

1.临床资料：本研究纳入的56 例患者均为2016年6 月到2017 年6 月于石家庄市第二医院就诊的种植牙患者，其中男性22 例，年龄49～68 岁，平均年龄58.9 岁；女性34 例，年龄47～69 岁，平均年龄为53.5 岁。56 例患者共植入种植体117 枚，均选用意大利B&B 直径4.5mm，长度10mm 的种植体。

2. 种植体及特殊器械：B&B 种植系统及工具（B&B Inc，意大利），骨凿（长沙市天天齿科器材齿科，中国），骨劈开器（长沙市天天齿科器材齿科，中国），骨替代材料：Bio-oss 骨粉（Geistli-ch Inc，瑞士），引导骨组织再生膜：Bio-Gide 骨膜（Geistli-ch Inc，瑞士），超声骨刀（EMS Ins 瑞士）。

3.病例纳入及排除标准：本研究病例纳入标准：①种植手术常规适应症；②术前拍摄CBCT 并测量牙槽嵴顶下2mm 范围骨宽度3.5～4.5mm；③基骨明显宽于牙槽嵴；④牙槽嵴可用骨高度大于12mm；⑤下颌后牙连续多颗牙缺失。

4.手术方法：常规消毒铺巾，盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，设计“T”型切口，翻瓣并暴露牙槽嵴顶。超声骨刀沿牙槽嵴顶偏舌侧横行切开骨皮质，距临牙约1mm，游离端适当延长，然后用骨劈开器逐级按种植体理想植入方向敲击进入牙槽嵴，可将多个位点同时进行，将牙槽嵴劈开约3mm，最后一级骨挤压器械宽度约小于种植体直径约0.5mm，最终用植体植入前最后一根扩孔钻按种植体植入方向、角度轻轻制备窝洞，然后植入植体（种植体平台在骨下0.5mm），拧入覆盖螺丝。种植体近远中存在大于2mm 间隙，可植入Bio-oss 骨粉，表面覆盖Bio-ide 胶原膜，然后软组织瓣在无张力下严密缝合，术后拍摄CBCT。

5.观察方法：术中及术后测量植入区牙槽突颊舌向骨宽度。Ⅱ期手术时检查种植体稳定情况，颊侧螺纹暴露情况。修复后当天、6 个月、1 年、2 年检查植体稳定性，牙龈色、形、质以及测量修复体长度记录牙龈退缩情况。

6.X 线观察：所有种植体修复完成后当天、6 个月、1 年、2 年拍摄CBCT，测量种植体颈部颊侧骨板厚度及高度的变化。

7.判断种植成功的标准：①种植体无松动；②X线检查种植体周围无透射影；③功能负荷1 年后，种植体周围垂直向骨质吸收每年不超过0.2mm；④种植体无持续的或不能缓解的症状及体征，如疼痛、感染、神经疾患、感觉异常等。

8.统计学分析：采用SPSS 22.0 统计软件对测量数据进行分析，不同时期种植体颊侧骨板厚度及高度的比较采用单因素方差分析，多个样本均数两两之间的比较采用SNK-q 检验法分析，检验水准α＝0.05。

结 果

1.临床观察：所有种植体均无术后并发症发生。术前和术后（图1～3），牙槽嵴顶颊舌向水平骨宽度平均值分别为（3.68±0.53）mm 和（6.76±0.55）mm，骨宽度平均增加了（3.36±0.38）mm。

II 期时，所有种植体无松动，颊侧骨轮廓均较术前丰满，未发现种植体颊侧螺纹暴露。修复完成后当天到2 年期间临床检查植体稳定，牙龈呈粉红色、质地坚韧，形态接近临牙，丰满度较临牙稍差。修复后6 个月、1 年、2 年较修复后当天牙龈平均退缩分别（0.08±0.03）mm、（0.17±0.07）mm 和（0.19±0.06）mm。修复后6 个月牙龈退缩与修复后1 年和2年牙龈退缩均与有统计学差异（P＜0.05），修复后1年与2 年牙龈退缩无统计学差异（P＞0.05）。

X 线观察：术前术后（图4～7）及牙冠修复后当天、6 个月、1 年、2 年拍摄CBCT（图8～11）， 结果显示种植体成功率为100%，其颈部颊侧骨板厚度变化无统计学差异（P＞0.05），修复完成后1 年CBCT 测量种植体颊侧骨板高度降低量约（0.14±0.06）mm，与修复完成后当天及6 个月有统计学差异（P＜0.05），但是与修复完成后2 年无统计学差异（P＞0.05），见表1、2。

图1 术前口内情况

图2 骨劈开后骨宽度增加

图3 缝合关闭创口

图4 术前CT 影像46

图5 术前影像47

图6 术后影像46

图7 术后影像46

图8 修复后一年影像46

图9 修复后一年影像47

图10 修复后两年影像46

图11 修复后两年影像47

表1 117 颗种植体唇侧骨板厚度（±S，mm）

表1 117 颗种植体唇侧骨板厚度（±S，mm）

测量时期修复后当日修复后6 个月修复后1 年修复后2 年唇侧骨板厚度1.58±0.15 1.52±0.23 1.56±0.31 1.53±0.39 F P 2.218＞0.05

表2 117 颗植体唇侧骨板高度与修复后当日比较（±S，mm）

表2 117 颗植体唇侧骨板高度与修复后当日比较（±S，mm）

注：★表示与其它组SNK-q 检验P＜0.05；#表示其组间SNK-q 检验P＞0.05

测量时期修复后6 个月修复后1 年修复后2 年唇侧骨板高度降低0.09±0.06★0.18±0.05#0.18±0.09#F P 4.606＜0.05

讨 论

口腔微创技术现已广泛应用于临床，但是在种植牙方面只单纯的被理解为不翻瓣种植，其实是指以尽可能少或小损伤的口腔医疗方法与技术完成口腔治疗[2]。本文以微创技术完成下颌后牙区窄牙槽嵴的种植，并取得稳定的临床疗效，相对于常规大量植骨或二次骨增量手术创伤小，简单化，是口腔种植牙发展及研究的方向。

天然牙唇颊侧牙槽骨菲薄，一旦被拔出后，牙槽窝唇颊侧的束壮骨失去了牙周膜的血液供应，及牙根的支持作用，最终导致拔牙窝唇颊侧束状骨的吸收，或是牙齿长时间缺失而没有及时修复的患者，形成狭窄牙槽嵴。以往解决下颌后牙区狭窄牙槽嵴种植的常用方法是传统骨劈开技术或二次骨劈开术[4]，甚至有学者应用微创U 型骨劈开技术[5]，但是都存在技术要求高，出血多，创伤大，颊侧骨板易发生游离性折断和吸收等一些弊端。本研究采用微创技术解决下后牙区窄牙槽嵴问题，在很大程度上避免了这些弊端，而且临床上得到了令人满意的疗效。

该研究中下颌后牙区应用微创技术主要体现在两方面，一方面仅翻开牙槽嵴顶粘骨膜，这在很大程度上保存了原有软硬组织的血供，减小创伤，预防骨吸收；并且减少切口与缝合操作，可尽快恢复软硬组织的血供，和减少细菌侵入术区。另一方面，避免颊侧皮质骨的纵向切口及基底部横行切口，使得颊侧骨板的连续性和血供基本没有受到损伤。国外学者Clara Sandino[6]经过大量研究发现骨具有粘弹性的生理特点，郭玉明等[7]的研究也得出了相同的结论。该项微创技术充分利用这一特点，将牙槽嵴顶皮质骨连续切开，远远大于种植体直径，这样可以大大增加骨的可让性及弹性，为颊侧骨板向颊侧移位过程中起到应力中断作用，也明显降低颊侧骨板断裂或劈裂的风险。本项微创骨劈开技术保证了种植体颊侧骨板的完整和良好的血供，这为降低种植体颊侧骨吸收以及牙龈的稳定奠定了生理学基础。因此本研究3.5～4.5mm 下颌后牙区窄牙槽嵴应用微创骨劈开技术种植成功率100%，并达到种植体周围软硬组织临床稳定的疗效。

此研究中，所有病例均在修复后当日、6 个月、一年、两年颊侧骨板厚度变化无统计学差异（P＞0.05）。3.5～4.5mm 下颌后牙区窄牙槽嵴劈开后，颊侧骨板厚度约1.5～2mm，舌侧约1～1.5mm，可保持植体及临床美学效果长期稳定[3]，这和国内外学者研究结论一致。这可有效预防牙槽骨改建时骨吸收造成植体螺纹暴露的情况，为种植体表面形成骨结合及其周围牙槽骨、牙龈的长期稳定奠定了坚实的生物学基础。

学者们[8，9]大量研究发现种植体植入后，植体与唇颊侧骨板间隙以及颊舌侧骨板间隙是否植入骨替代材料尚未得出一致的结论，大部分学者[10]认为大于2mm 的间隙，应植入骨替代材料引导骨组织再生。该研究中牙槽嵴顶横行切开距离远远大于种植体直径，骨劈开后，种植体近远中颊舌侧骨板会存在一定间隙，如颊舌侧骨板存在大于2mm 的骨间隙，则植入Bio-Oss 骨粉表面覆盖Bio-Gide 生物膜引导骨组织再生。该技术不但保证了种植体颊舌侧均为自体骨，而且保留植体颊侧至少1.5mm 的自体骨板，为种植体获得良好的初期稳定性、骨结合及植体颊侧骨板长期稳定打下生物学基础。著名学者Bruno[11]经过大量研究认为劈开狭窄的牙槽嵴后，因血供受到影响，导致了3～4mm 的不可预期的骨吸收，因而建议在骨劈开术后，植入骨替代材料代偿骨吸收并有利于维持唇颊侧骨的轮廓。微创骨劈开技术在本研究中的应用，保证种植体周围骨板有充足的骨量和血液供应，因而颊侧骨板未见明显骨吸收。