数字化导板引导下精准拔除上颌埋伏多生牙初探

成晓栋 朱房勇

上颌多生牙在儿童多生牙中比较常见，常发生于替牙期。而部分上颌多生牙完全埋伏阻生，常在因恒牙迟萌，牙列间隙较大，牙齿龋坏等病变需要拍摄X 线片诊断时发现，通常需要拔除。CBCT 及三维重建的出现使这些信息更加详细，准确，医生可以从三维角度获取更多信息，但仍有局限性。本病例中使用的数字化导板能更为详尽的传递相关信息，能更好地将CBCT 中得到的相关信息直接转移到患者口腔中，对手术医生做更详细，直观，准确的指导和帮助，真正做到微创拔牙。

一、病例资料

1.基本情况：患者，女，12 岁，因上前牙牙列不齐就诊，常规口腔全景片检查时发现上中切牙根侧有埋伏多生牙，为进一步治疗，经患者本人及父母同意，决定拔除埋伏多生牙。

2.术前准备：取患者上颌印模，灌注超硬石膏模型，并通过模型扫描仪对石膏模型扫描，导出文件为STL 格式。对患者拍摄CBCT，数据结果以医学数字图像和通讯（DICOM）格式存入光盘，进行三维重建。对CBCT 读片，矢状位观察时发现多生牙位于两个中切牙之间偏腭侧，决定手术入路从腭侧进入。分别测量CBCT 上矢状位时多生牙唇侧缘和腭侧缘到腭侧黏膜的距离L1 和L2（图1）。将导出的石膏模型STL 文件和CBCT 信息通过3shape 软件进行拟合。

数据整合后进行数字化导板设计。确定手术入路在腭侧，导板固位方式为牙-黏膜支持式固位，设计导板厚度为2mm，提取埋伏牙腭侧骨面信息，根据埋伏牙中心位点选择相应引导环安放位置，埋伏牙处导板边缘设计到埋伏牙边缘外5mm，其他处导板边缘修整到合适的范围，以利手术就位，并且避让重要解剖结构，最后以STL 文件输出，通过3D 打印机利用立体光固化成形法打印导板，并安放引导环，打印完成后在石膏牙模上试戴并进一步修整，消毒后请患者复诊试戴导板，观察其稳定，固位，对不合适处进行进一步修改，进行精准性匹配。

术前准备相应手术器械，采用广角高速涡轮机配合球钻去骨，分牙时采用高速涡轮机配合裂钻进行，根据CBCT 上多生牙唇侧缘和腭侧缘到腭侧黏膜的距离L1 和L2 分别选择合适长度的球钻和裂钻，并结合引导环高度选择相应停止片并定位到合适位置（本次手术停止片用根管锉上停止片）。准备完善后对手术导板和器械进行消毒。

3.手术过程：对患者进行术区消毒后，用碧兰麻局部浸润麻醉，麻醉起效后戴用手术导板，用甲紫棉签伸入引导环标记埋伏牙中心在黏膜上的相应投射位置，并沿腭侧导板边缘线画线作为手术区域边缘线（图2），冠方黏膜切口依据腭侧导板边缘线和CBCT 中量取的多生牙长度确定，近远中切口位置以黏膜上埋伏牙中心位置为中点，参考CBCT 中多生牙近远中宽度，确定翻瓣范围。去掉手术导板，切开腭侧黏膜，翻开黏骨膜瓣，完善止血后再次带入手术导板，裂钻柄上的停止片按照CBCT 上多生牙腭侧缘到腭侧黏膜的距离加上引导环高度后放置，作为裂钻去骨的深度，高速涡轮机和裂钻通过引导环进行定深（图3，4），停止片到达引导环时停止，然后去掉手术导板，以定深孔为中心，用球钻向周围圆环式逐步去除骨板，并不断修正去骨方向，尽量减少去除多余骨板，逐渐暴露埋伏牙，挺松并拔除。需要分牙拔除时，停止片按照CBCT 上多生牙唇侧缘到腭侧黏膜边缘的距离加引导环高度放置，作为分牙的深度，重新带入导板，通过引导环进行定深，停止片到达引导环时停止，去掉导板，以定深深度逐步切开牙齿，分段取出。牙齿拔出后骚刮拔牙窝，生理盐水冲洗，完善止血，缝合伤口。

图1 CBCT 矢状位观察多生牙，图中粉色线表示多生牙腭侧缘到腭侧黏膜的距离L2，黄色线表示多生牙唇侧缘到腭侧黏膜的距离L1

图2 戴用数字化导板并标记导板边缘，多生牙中心位置；

图3 口内示通过引导环，裂钻确定去骨深度；

图4 CBCT 下显示通过引导环裂钻确定去骨深度

二、结果

手术总时长约半小时，患者全程配合度好，无明显不适。术后常规予口服消炎药和止痛药，隔日漱口水含漱，24h 复诊术区轻微红肿，疼痛，3 日复诊肿胀基本消除，一周拆线。

三、讨论

多生牙在临床上比较常见，是一种常见的牙源性发育异常，通常是指颌骨内具有牙齿结构的额外牙。CBCT 的出现，对埋伏阻生的多生牙的拔除有很大的帮助。和常规X 线片相比，它能够得出相对精确、清晰、科学的影像学资料，辅助病情诊断，并为治疗提供更可靠的依据[1，2]。它可以相对准确观察埋伏牙在颌骨内的深度及唇腭向位置，阻生方位及与矢状面间的倾斜角度，从而帮助确定手术入路[3～5]。

现今，微创拔牙和无痛技术的推广，缩短了我国的牙槽外科和国际先进水平之间的距离，微创是每个牙科医生追求的目标[6，7]。当今，手术导板，45°角涡轮机，超声骨刀，手术导航辅助系统，微创拔牙器械等的使用，在一定程度上降低了埋伏复杂牙拔除的难度[8～11]。本病例中数字化导板的使用，使上颌前牙埋伏多生牙的拔除更加微创，精准。首先，数字化导板作为桥梁，能将CBCT 中埋伏多生牙的位置，与邻牙关系等信息精准直观的反应到口内，并有效的避开重要的解剖结构。其次，本病例数字化导板中加入了种植数字化导板中的引导环，它可以引导钻针方向，稳固引导高速涡轮机和钻针磨除骨板；同时，可以作为去骨和分牙过程中钻针进入深度的参照物；另外，引导环还可以避免钻针侧滑，磨到手术导板和临近软硬组织。第三，数字化导板边缘可做为术区边缘的参考线，依据导板边缘在术区画线后可以更加精准的控制手术切口和翻瓣范围。最后，数字化导板在体外完成，有效地减少了椅旁操作时间，并且体积小，异物感小，佩戴舒适，患者尤其是儿童患者更易于接受。