急性缺血性脑卒中患者院前早期溶栓治疗对到院至用药时间的影响

梁艳华, 王 真

(河南科技大学附属许昌市中心医院, 1. 介入手术室, 2. 回访中心, 河南 许昌, 461000)

急性缺血性脑卒中占全部脑卒中的60%～80%[1-3], 由于脑组织局部供血动脉血流量急剧减少或暂停，该血管供血区脑组织发生软化、坏死，并伴有失语、偏瘫等临床症状和体征，致死率、致残率较高。目前，溶栓治疗是缺血性脑卒中公认的最有效的治疗方法，可通过溶解血栓来恢复缺血神经细胞的血供，进而改善神经功能缺损[4]。溶栓治疗对时间有很大的依赖性，公认的最佳治疗时间窗是发病后3～6 h。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是效果较好的溶栓方法之一，其治疗时间窗在3 h内。国内外脑卒中管理指南[5]推荐患者到院至用药的时间(DNT)需控制在60 min内，因而缩短溶栓治疗起始时间是提高缺血性卒中治疗效果的有效手段。本研究自2017年1月起实施院前溶栓治疗，有效缩短了DNT时间，提高了治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月—2019年1月急诊入院的急性缺血性脑卒中患者 98例为研究对象，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。参考院前rt-PA溶栓治疗情况分为院前组40例和院内组58例。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

纳入标准: ① 患者符合中华医学会神经病学分会制订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》[5]中的诊断标准，经CT检查明确神经功能损伤; ② 年龄18～80岁; ③ 患者发病时间5 h内; ④ 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分大于15分者; ⑤ 急诊科接诊时CT检查证实无颅内出血，无大面积脑梗死影像学改变者。排除标准: ① 年龄小于18岁或超过80岁; ② 近期有外科手术史、动脉穿刺史患者; ③ 合并严重心、肝、肾等脏器功能不全者; ④ 脑梗死史、心梗史或近期颅脑外伤史患者; ⑤ 正在服用抗凝药物者; ⑥ 合并严重高血压病、糖尿病史者; ⑦ 合并恶性肿瘤或严重感染者。终止标准: 患者出现严重药物不良反应、并发症，需要即刻进行特殊处理。

1.2 治疗方法

院内组入院后由医生确认需要进行静脉溶栓治疗，进行相关检查，开具住院证后确认患者信息并办理住院手续，患者送到病房后进行溶栓治疗。院前组由急诊科相关人员在配备初始治疗工具和急救仪器的移动急诊车上实施院前溶栓治疗，具体步骤为: 鼻导管给氧，舌下含服硝酸甘油，除外动脉收缩压(SBP)≤90 mmHg，心率超过100次/min或低于50次/min者。给予硫酸吗啡或杜冷丁充分止痛，嚼服阿司匹林160～320 g, 描记12导联心电图。2组均进行rt-PA溶栓治疗，将0.9 mg/kg rt-PA(注射用阿替普酶，德国勃林格殷格翰公司生产，批准文号S20110051)加入100 mL生理盐水中充分溶解，先静脉推入总剂量的10%, 剩余剂量在至少60 min内静脉滴注。

1.3 护理方法

① 溶栓护士资质认定。实施溶栓护士培训计划，邀请神经内科护士长或溶栓经验丰富的护士对急诊溶栓护士进行全方位的专业培训，每周1次，为期4周。培训内容主要包括脑卒中早期识别及相关知识，溶栓药物识别和使用方法，给药时观察和用药后并发症的处理。培训完成后进行理论与实践考核。② 院前溶栓常规准备。准备溶栓所需要的物品和药品。物品包括静脉输液、采血用物及静脉套管针、气管插管用物等。药品包括溶栓药物、生理盐水和各种急救药品。配备CT设备的急诊救护车24 h处于备用状态。③ 急性缺血性卒中评估与诊断[7]。急救人员达到现场后，发现患者出现偏瘫、意识障碍或抽搐，口角歪斜或面部麻木，言语失调、理解困难，一侧或双眼视力模糊甚至丧失但既往无严重头痛、呕吐史时，要考虑脑卒中的可能性。医护人员要迅速通过患者、家人或者周围人群确认患者身份，获取简要病史，主要包括近期患病史、既往病史、近期用药史及本次症状起病时间。④ 急救处理[8]。实施心脏监护，建立静脉通道，处理呼吸道、气道循环受阻问题，给予吸氧，评估是否有低血糖。在急救处理过程中，必须要避免过度降低血压、大量静脉输液和对非低糖患者输注含糖液体。⑤ 院前溶栓配合与护理。由于急性缺血性疾病临床症状严重，患者容易出现恐惧、不安心理，首先必须观察患者心理或精神状态，使用语言与肢体动作相结合的方式与患者进行交流，尽可能获得更多的信息。护士通过介绍自己身份让患者情绪稳定下来，在家中或者其他安静的地方进行院前溶栓治疗。治疗过程中保持周围安静和患者绝对卧床，一般情况下可让1～2名患者近亲安抚患者情绪。抢救过程中，护士动作需要准确、轻柔。在患者同一上肢建立双静脉通道，其中1条选择使用静脉套管针，保证溶栓药物按时、按量输入。根据患者血流情况选择剩余的1条静脉通路，可用于补液和加用抢救药物。患者病情发生变化时，能通过该通道及时进行药物治疗，帮助患者赢得抢救的时间。剩余一侧上肢用作血压测量。在溶栓治疗中，患者可能出现出血、低血压状态、过敏反应、再灌注性心律失常等并发症。护理人员需要密切观察，一旦发生异常应及时报告医生知晓。治疗前后定时抽取血液标本检测血清肌酸激酶、凝血酶原等指标，帮助判断病情变化和溶栓治疗效果。现场抽取的血液标本放置于预先准备的冰桶中保存，若现场2 h内无法回到院内，则派专人将血液标本送至医院检验科。完成治疗后填写记录单，详细记录患者接药时间、给药时间、用药剂量、用药方法、用药过程、用药后反应等。

1.4 评价指标

记录2组患者首次医疗接触时间(FMC)和溶栓治疗时间，即从患者发病至静脉溶栓用药时间。再通率是评价溶栓药物效率的重要指标，是指器官恢复通畅的比率，再通率越高说明药物的疗效越好。

1.5 统计学方法

2 结 果

院前组溶栓治疗时间短于院内组，再通率高于院内组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。院前组治疗后2 h、1 d及7 d的NIHSS评分下降，其中治疗后1、7 d的NIHSS评分低于院内组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组FMC、溶栓治疗时间及再通率比较

表3 2组溶栓前后NIHSS评分比较 分

3 讨 论

急性缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。研究[9]证实，若治疗不及时，急性缺血性脑卒中导致瘫痪、残疾的概率很高，甚至可导致死亡。研究[10]证实，早期溶栓是目前急性缺血性脑卒中治疗的有效方式，能够通过药物注射迅速恢复梗死区微循环，使脑组织缺血得到早期再灌注，有效缓解因神经功能缺损导致的症状与体征。不同研究[11-12]报道的再通率有较大的区别(21%～95%), 约30%的患者经过治疗后能够自理。造成再通率区别较大的原因可能是DNT时间的不同，一般认为DNT控制在60 min内对患者预后有较好的影响。然而，目前国内DNT时间普遍超过60 min[13]。

近年来，“超早期治疗”的概念在急诊中愈发受到重视，这就要求急诊工作者要克服患者院前就诊延误，争取超早期治疗[14]。因此，在急性缺血性脑卒中患者的溶栓治疗中引入“超早期灌注”的概念，明确在首次医疗接触时便可以进行溶栓治疗，为抢救患者生命争取宝贵的时间。传统模式是将患者转运到医院进行治疗，院前早期溶栓可以做到首次医疗接触时便完成治疗，可有效改善卒中患者预后。院前溶栓治疗要求配备一台装有CT设备、即时诊断实验室、远程医疗系统和适当药品储备的救护车作为移动卒中单元，进而有效减少转运造成的时间延误。在院前溶栓治疗中，必须做好充足的准备，包括溶栓护士资质认定，院前溶栓常规物品和药品准备，急性缺血性卒中评估、诊断、急救处理，以及溶栓过程中的护理配合，进而有效提高治疗效果，降低院前溶栓的风险[15]。本研究中，院前组溶栓治疗时间和NIHSS评分均短于、低于院内组，再通率高于院内组，差异有统计学意义(P<0.05), 说明院前早期溶栓修复神经功能缺损及改善患者预后的效果均较好。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者接受院前溶栓能够显著缩短DNT，提高溶栓治疗效果，改善患者神经功能和日常生活能力。