肺上叶切除术后单胸腔引流管和双胸腔引流管的应用比较

支 青, 朱士彬, 陈 磊, 陈保俊

(1. 江苏省盱眙县中医院, 江苏 盱眙, 211700; 2. 南京大学附属鼓楼医院, 江苏 南京, 210009)

肺叶切除术后常有气体或液体的异常残留，因此肺叶切除术后留置胸腔闭式引流管是临床上最常用的手段。目前，大部分术者习惯于在肺上叶切除术后放置2根胸腔引流管，1根起到排气作用，另外1根起到排液作用，双管引流效果可靠、并发症少，已在临床上被广泛应用。目前，随着外科技术的发展以及快速康复外科理念的兴起，特别是单操作孔胸腔镜肺叶切除术的开展，术后放置单胸腔引流管被大部分术者推崇。本研究回顾性分析肺上叶切除术后留置单胸腔引流管与双胸腔引流管患者的资料，比较2种引流方式的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2019年12月60例行肺上叶切除术(包括淋巴结清扫)患者的临床资料，根据引流管放置方式不同分为单胸腔引流管组(A组,n=26)与双胸腔引流管组(B组,n=34)。排除术后出现乳糜胸、2次手术及围术期死亡病例，所有病例手术都由同一组医生完成。

1.2 方法

1.2.1 手术方法: 所有患者均行肺上叶切除术，恶性肿瘤患者加行淋巴结清扫术。开放术式的单根胸腔引流管留置位置为腋中线第七肋间，双胸腔引流管排气管在腋前线第七肋间，排液管在腋中线第七肋间。胸腔镜术式单胸腔引流管留置位置为腋中线第七肋间的观察孔，双胸腔引流管排气管在腋前线第四肋间的操作孔后缘，排液管在腋中线第七肋间的观察孔。单胸腔引流管为28F的软硅胶管，贴着后纵隔至胸顶，从顶端至膈平面剪4～5个侧孔。双胸腔引流管排气管为28F的软硅胶管，放至于胸顶，排液管为32F的软硅胶管，放至于肋膈角处。

1.2.2 拔管指征: 引流量≤200 mL/24 h, 无漏气，引流管水柱波动小，术侧呼吸音良好。胸部X片提示肺复张良好，无明显胸腔积液[1]。

1.3 观察指标

引流量: 术后至拔管所引流的胸液总量。留置时间: 术后至拔除所有胸管的时间。术后疼痛评分: 采用目前临床广泛应用的视觉模拟评分法进行评定，由护士记录患者术后前3 d的疼痛评分情况，取平均数为该患者的疼痛评分。增加置管: 术后因其他原因需另外放置胸腔引流管。拔管后再次穿刺抽液: 拔管后，复查胸部CT或胸片积液情况，需B超定位后穿刺抽液。记录术后皮下气肿发生率及术后住院时间。

1.4 统计学方法

2 结 果

A组和B组患者术前一般情况、吸烟史、肺气肿病史、手术术式、手术位置、术中粘连情况、切除部位、是否淋巴结清扫比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后皮下气肿、术后增加置管、拔管后再次穿刺抽气抽液比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组带管时间、术后住院时间短于B组，术后疼痛评分优于B组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组术后情况比较

3 讨 论

肺叶切除术后应用胸腔闭式引流系统处理积液和积气简单方便、成本低且效果好。大多数国外胸外科教材[2]推荐，肺叶切除术后(包括上叶、下叶、双肺叶、袖状切除、楔形切除术等)采用两根胸腔引流管，一根放置于胸顶引流积气，另一根放置于膈上引流积液，这样能更有效引流出胸腔内的漏气和渗液，达到促进肺复张、减少并发症的目的。国内胸外科专家多主张在下肺叶或中肺叶切除术后放置1根胸管，而在上叶切除术后放置2根胸腔引流管。目前，已有较多术者在上叶切除术后应用单根胸腔引流管引流，本科室从2015年1月开始将单根胸腔引流管应用于上肺叶切除术后，并开展了相关临床研究。

近几年，随机对照临床试验研究探讨了采用单根胸管的引流效果及对肺复张的效果。ALEX J等[3]研究发现，单管与双管引流患者的住院时间、引流量、引流时间、镇痛时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但双管引流患者的疼痛评分高于单管引流，且单管引流患者的平均住院费用少于双管引流患者。TANAKA M等[4]的随机对照研究表明，单管与双管引流患者术后并发症和病死率、皮下气肿、气液残留、拔管时间和再次置管比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但双管引流患者的术后麻醉药总量多于单管引流患者，说明单管引流导致的疼痛更轻微。ZHOU D等[5]的荟萃分析发现，单引流管安全有效，能减轻术后疼痛，缩短术后住院时间和带管时间，且未增加术后并发症发生率和再置管发生率。

本研究结果显示，单胸腔引流管可以缩短术后带管时间、术后住院时间，并能够减轻术后疼痛。术后疼痛程度可明显影响患者心肺功能的恢复[6]，疼痛较轻的患者更易于进行深呼吸锻炼及有效咳嗽，也更愿意早期下床活动，有助于肺复张，同时能降低肺部和胸腔感染的概率[7-9]。研究[10]发现，采用单根细引流管联合术后早期拔管有助于缩短术后引流时间和住院时间，减轻疼痛并加快康复进程。虽然单胸腔引流管组和双胸腔引流管组术后并发症无显著差异，但单胸腔引流管组皮下气肿、增加置管、拔管后再次穿刺抽气及抽液患者的比率高于双胸腔引流管组，此类患者术前均患有严重肺气肿，术中较容易出现肺裂完全融合、胸腔广泛粘连等并发症。因此，应根据患者情况选择胸腔引流管，建议在下列情况下选择双胸腔引流管[11]: 肺叶完全融合、胸腔广泛粘连、严重肺气肿的患者; 术前接受放疗者; 肿瘤较大外侵至胸壁者; 凝血功能障碍、肝功能不全等疾病者。

单胸腔引流管仍有待持续改进。张德明等[12-13]采用单管引流时在同一肋水平后方约10 cm处放置一负压引流球，这种引流方式在一定程度上有助于快速重建胸膜腔负压环境，充分促进余肺的复张。马丹等[14]的一项前瞻性研究认为, 16F引流管较28F引流管引起的疼痛更轻，术后恢复更好。刘武新等[15]研究发现，术后在使用单根胸腔引流管的基础上增加1根负压引流管，不会增加患者术后疼痛，可明显缩短术后住院时间，还能有效控制术后再次胸腔穿刺率，但过细的引流管容易造成管腔堵塞，引流效果不佳。

综上所述，单管与双管的引流效果相似，且单管引流的患者疼痛感更轻，住院时间更短，因此在上肺叶切除术后可以选择性地应用单胸腔引流管。