纳米碳在保留左结肠动脉进展期中低位直肠癌根治术中的应用

曹明争，刘乃青，田相安，孙钦立

(临沂市中心医院，山东 临沂 276400)

直肠癌是我国常见的消化道肿瘤，发病率呈上升趋势，腹腔镜下全直肠系膜切除(TME)是目前治疗该病公认的手术方式，淋巴结转移是导致该病术后复发及转移的重要因素。纳米碳作为淋巴示踪剂被证实在直肠癌手术中能提高淋巴结的检出数目[1]。对于是否保留左结肠动脉(LCA)的TME术式对淋巴结清扫的彻底性及手术效果尚有争议。研究发现，腹腔镜下保留LCA的TME术式与高位结扎肠系膜下动脉(IMA)的TME术式相比，淋巴结清扫效果无明显差别，但能减少吻合口瘘的发生[2-3]，目前已得到广泛应用。在此手术中，清扫第253组淋巴结的操作难度较大。为此，本研究探索纳米碳淋巴结示踪技术对其指导作用及应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年6月本院63例中低位直肠癌患者，其中男39例，女24例，年龄37～79岁，BMI：17.9～27.8，TNM分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期35例；高分化腺癌13例，中分化腺癌 26例，低分化腺癌24例。采用随机数字法将纳入患者分为实验组(33例)和对照组(30例)。实验组患者均签署特殊治疗知情同意书。两组患者的年龄、性别比、BMI、分化程度、TNM分期及手术方式等比较均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2入组及排除标准 入组标准：术前结肠镜及病理诊断为直肠癌；肿瘤位于直肠腹膜反折以下；术前未行放化疗治疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗；可行手术治疗。排除标准：合并远处转移者；术前合并肠梗阻者；合并其他恶性肿瘤者；合并严重重要脏器功能不全者。

1.3方法 实验组：麻醉成功后，充分扩肛，置入肛门镜显露肿瘤，消毒，用皮试针抽取纳米炭混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司生产)，在肿瘤周围0.5～1 cm正常肠管的3、6、9、12点处行黏膜下注射，每个部位0.2～0.3 ml，注射完成后应用棉签压迫，防止渗漏。再次行术野消毒后开始手术。对照组不应用任何药物。两组手术均由同一手术组医师完成，均遵循全直肠系膜切除的原则，在清扫肠系膜下血管根部淋巴结后，于LCA分叉以下1 cm处切断IMA，保留LCA。所有手术标本淋巴结均由病理科同两位医师检出并制作病理标本。

1.4观察指标 记录两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间，检出淋巴结、染色淋巴结、转移淋巴结、<5 mm淋巴结、第253组淋巴结数目，手术并发症情况。

2 结果

2.1两组相关指标及术后并发症情况的比较 两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及手术并发症发生率比较均无统计学意义，见表2。

2.2两组检出淋巴结情况 实验组：共检出653枚，其中253组152枚；对照组：共检出439枚，其中253组98枚。实验组淋巴结检出数、253组检出数、检出≥12枚的患者比例、淋巴结<5 mm的检出比例均高于对照组，淋巴结转移率比较无统计学意义。见表3。

表1 两组患者一般临床资料的比较

表2 两组手术相关指标的比较

表3 两组检出淋巴结的情况

2.3实验组黑染淋巴结与未黑染淋巴结转移率比较 实验组检出的653枚淋巴结中，其中黑染淋巴结386枚，转移76枚，转移率为19.69%(76/386)；未黑染淋巴结267枚，转移18枚，转移率为6.74%(18/267)。二者转移率比较差异有统计学意义(χ2=20.43，P<0.01)。

3 讨论

淋巴转移与直肠癌患者预后密切相关。研究发现，直肠癌分期在T2以上者都有253组淋巴结转移的风险，也就是说部分Ⅰ期的直肠癌也需要清扫第253组淋巴结[3]。传统观点认为，高位结扎IMA才能将其彻底清扫，但对保留LCA以后能否彻底清扫253组淋巴结仍未达成共识。目前，多项研究已证实，在保留LCA的同时也能彻底清扫第253组淋巴结[2-3]，但难度增加。淋巴结清扫数目是评价TME手术质量的重要指标，彻底的淋巴结清扫，尤其是对转移淋巴结的清扫有利于得到精准的病理分期及评估患者预后；清扫淋巴结数目的不足可能导致肿瘤分期的前移，从而造成患者后续治疗的不充分。NCCN指南要求直肠癌清扫淋巴结要≥12枚才能得到准确的病理分期。都庆国等[4]研究发现，在转移淋巴结中，约有近一半的直径<5 mm 的微小淋巴结易被漏检。

纳米碳作为第三代淋巴结示踪剂，其平均直径约150 nm，不容易通过毛细血管，而容易进入淋巴系统，可迅速被巨噬细胞吞噬，最终聚集到局部淋巴结中，使淋巴结黑染[5]。纳米碳已被应用于甲状腺及乳腺外科、肺癌及消化道肿瘤等多种肿瘤的淋巴结示踪，其安全性已被证实[6]。本研究将其应用于中腹腔镜下保留LCA的TME术式，结果显示：实验组淋巴结检出数、253组检出数、检出≥12枚的患者比例、淋巴结<5 mm的检出比例均高于对照组。提示纳米碳能帮助检出更多淋巴结。结果还发现，黑染淋巴结具有更高的转移率，提示纳米碳对转移淋巴结有更强的趋向性。故在手术操作时要重视对黑染淋巴结的清扫，有助于减少对转移淋巴结的遗漏，预防肿瘤复发。而未黑染淋巴结也有肿瘤转移，这可能与肿瘤细胞堵塞了淋巴管致纳米碳不能通过有关。

总之，将纳米碳应用于中低位直肠癌保留LCA的根治术中，能提高淋巴结的检出数及清扫率，安全可靠，具有临床应用价值。