内镜黏膜下剥离术治疗贲门部早癌及癌前病变的效果探究

闫坤锋

泰兴市人民医院消化内科，江苏泰兴 225400

贲门是人体消化道的重要组成部分之一，主要功能为连接食道与胃部，为人体胃部的上段入口[1]。由于贲门具有防止胃酸及食物返流的作用，但当人体胃酸返流出现较为频繁时则可导致贲门产生病变，即为贲门部早癌及癌前病变[2]。目前临床常采用手术治疗此疾病，其中以腹腔镜切除术与内镜黏膜下剥离术较为常见，但不同的手术方式其治疗效果存在一定的差异性[3]。内镜黏膜下剥离术是一种新型的治疗消化道病变的微创方式，其不仅可将病灶进行完成的切除，且可较为精准的获取病理诊断与分期情况，同时利于术后的随访，鉴于此，该研究进一步探讨内镜黏膜下剥离术在2018年6月—2019年6月该院收治的30例贲门部早癌及癌前病变患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的60例贲门部早癌及癌前病变患者，依据随机数表法分为两组，每组30例。对照组男17例、女13 例；年龄 36～58 岁，平均（43.71±5.46）岁；病程 0.5～1.5年，平均（1.02±0.06）年；病灶位置于胃食管结合部上下1.9 cm 内，平均（0.81±0.17）cm。 观察组男 18 例、女 12例；年龄 38～59 岁，平均（43.68±5.49）岁；病程 0.5～2 年，平均（1.05±0.04）年；病灶位置于胃食管结合部上下2.1 cm内，平均（0.83±0.15）cm。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。该研究经该院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①所有患者均经超声胃镜及病理学检查确诊为贲门部早癌及癌前病变；②病灶范围局限于黏膜层；③患者及其家属均自愿签署知情同意书。

（2）排除标准：①合并心、肝、肺等脏器功能障碍；②凝血功能障碍患者；③入组前1个月曾服用抗凝类药物；④其他器官恶性肿瘤患者；⑤合并精神类疾病；⑥手术禁忌证；⑦中途退出该研究或未完成随访统计；⑧治疗依从性不高。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗及术前准备 两组入院后均予以贲门部早癌及癌前病变常规治疗，包括体液补充、抗生素抗感染以及维持电解质平衡等。嘱咐患者术前8 h禁饮禁食，术前6 h予以患者复方聚乙二醇电解质散（国药准字H20020031；规格：60 g/包）60g溶于1 000 mL温开水中口服。

1.3.2 腹腔镜下切除术 予以对照组腹腔镜下切除术治疗，具体内容如下：指导患者取仰卧位，予以全身静脉麻醉以及消毒铺巾处理，麻醉生效后取脐部下缘1 cm处作切口建立气腹，术中维持气腹压12～14 kPa，经穿刺口置入腹腔镜，于腹腔镜下观察胃的贲门部，依据病灶大小行直接切除或分步切除，病灶完全切除后注入生理盐水冲洗腹腔，止血彻底后取出腹腔镜并缝合穿刺口。

1.3.3 内镜黏膜下剥离术 予以观察组内镜黏膜下剥离术治疗，具体步骤如下：术前经超声内镜判断病灶浸润情况，采用卢戈氏液喷染病灶表面以确认病变范围；指导患者采取左侧卧位，予以患者全身静脉麻醉及气管插管处理，并行常规消毒铺巾处理，麻醉生效后取氩气刀于患者病变区域作标记，每个标记点间隔2 mm，采用生理盐水与亚甲蓝混合液注入贲门黏膜下方，促使黏膜层与肌层分离，使病灶区域突出；采用钩刀沿病灶侧边缘切开黏膜，而后被切开部分因重力作用自然下垂，翻转内镜继续切除直至切除干净；病灶充分切开后采用HOOK刀沿黏膜下层将病变组织剥离，剥离过程中需于黏膜下方多次注射且术中应及时采用电凝止血，必要时还需使用热活检钳；完整切除病变后对创面进行预防止血处理，对于小血管出血应采用氩离子血浆凝固治疗，对于术中剥离较深且上下肌层已彻底分离出现裂孔，则需采用止血夹行闭合处理；术后将取出黏膜置入4%甲醛液中行常规病理学检查，并判断病理性质以及病变组织外缘以及基底部有无出现其他并发症；术后1～3 d若患者无腹痛或出血现象，则可予以少量流质饮食，术后4～14 d恢复情况良好则恢复正常饮食，应避免辛辣刺激性食物；对于术中出血严重以及穿孔采用止血夹闭合，患者术后应放置胃管以及胃肠减压3 d；且对于术后迟发性出血患者应适时予以再次内镜检查并根据实际情况予以对应止血措施。术后随访跟踪6个月。

1.4 观察指标

记录并对比两组手术治疗情况、病灶切除情况与术前、术后6个月生活质量及疼痛程度以及术后并发症发生情况。①手术治疗情况包括手术用时、术中出血量、恢复正常进食时间以及住院时间；②病灶切除情况分为整块切除、完全切除以及治愈性切除，其中整块切除：术中一次性切除整块病灶获得完整标本；完全切除：整块切除病灶的标本水平与垂直边缘均为阴性；治愈性切除：整块切除病灶的整块切除病灶的标本水平与垂直边缘均为阴性，且无淋巴转移风险。③生活质量采用肿瘤患者生活质量评分（QOL）[4]评估，其满分为 60 分，其中 51～60 分表示生活质量良好，41～50分表示生活质量较好，31～40分表示生活质量一般，21～30分表示生活质量较差，＜20分表示生活质量极差；疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定，满分10分，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分与疼痛程度呈正相关。④术后并发症主要包括出血、食管狭窄、穿孔以及复发。

1.5 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，其中计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况

相比于对照组，观察组手术用时、恢复正常进食时间与住院时间均较短，术中出血量较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者手术治疗情况对比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients(±s)

表1 两组患者手术治疗情况对比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients(±s)

组别 手术用时（min）住院时间（d）对照组(n＝30)观察组(n＝30)术中出血量（mL）恢复正常进食时间（d）t值 P值66.53±13.57 56.37±14.28 2.825 0.007 34.82±6.42 29.64±7.38 2.901 0.005 13.17±0.28 12.45±0.36 8.647＜0.001 5.12±1.09 3.57±1.16 5.334＜0.001

2.2 病灶切除情况

相比于对照组，观察组病灶整块切除率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），对比两组病灶完全切除以及治愈性切除率，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者病灶切除情况对比[n(%)]Table 2 Comparison of lesion resection between the two groups of patients[n(%)]

2.3 生活质量及疼痛评分

对比两组术前QOL评分及VAS评分，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月两组QOL评分上升、VAS评分下降，且观察组变化幅度较大，差异有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者生活质量以及疼痛评分对比[（±s），分]Table 3 Comparison of quality of life and pain score between the two groups of patients[(±s),points]

表3 两组患者生活质量以及疼痛评分对比[（±s），分]Table 3 Comparison of quality of life and pain score between the two groups of patients[(±s),points]

注：与本组术前相比，aP＜0.05

时间 组别 Q O L评分 V A S评分术前术后6个月对照组(n＝3 0)观察组(n＝3 0)t值P值对照组(n＝3 0)观察组(n＝3 0)t值P值2 5.4 1±2.7 6 2 5.3 7±2.8 1 0.0 5 6 0.9 5 6(5 1.1 2±2.8 3)a(5 4.2 8±3.1 6)a 4.0 8 0＜0.0 0 1 6.9 8±1.1 3 6.9 6±1.1 7 0.0 6 7 0.9 4 7(1.6 7±0.2 3)a(1.2 1±0.1 4)a 9.3 5 7＜0.0 0 1

2.4 术后并发症

相比于对照组，观察组术后并发症发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者术后并发症发生情况对比[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications in the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

贲门位于管状食管向下延伸为囊状的胃壁处食管胃交界处，具有收缩与松弛作用，其主要功能为避免人体胃部食物以及胃酸返流入食管造成食道损伤[5-6]。贲门部早癌及癌前病变主要致病因素为患者胃酸返流频率过高，导致贲门功能受损，严重时引起贲门病变[7]。其主要临床表现为吞咽困难、胸痛以及消化道出血等，严重影响患者日常生活及工作[8]。既往临床常采用腹腔镜切除术与内镜黏膜下剥离术治疗此疾病，两种术式均可有效清除病灶并缓解临床症状[9]。但目前医学界关于对比两种术式临床疗效的研究较少。

为此该研究将两种术式用于治疗贲门部早癌及癌前病变患者，观察其对于患者手术指标、病灶切除情况、生活质量、疼痛程度以及并发症的影响情况。研究结果显示，相比于对照组，；相比于对照组，观察组病灶整块切除率较高；内镜黏膜下剥离术中术者先将病灶侧边缘切开，而被切开的病灶部位由于重力作用会自然下垂，而后术者通过将内镜翻转进而继续切除病灶，此方式可有效提高病灶整块切除率[10]，因此研究结果中观察组病灶整块切除率较高，而病灶的整块切除有利于术后组织学研究以及病理学检查，可有效提升临床诊断价值[11]。刘晖等人[12]在对72例贲门部早癌及癌前病变患者的研究结果显示，剥离术相对于切除术有更高的病变完整切除率，对于27例贲门部病变行剥离术治疗患者的整块切除率高达100.00%（27/27），远高于45例行切除术治疗患者的整块切除率4.44%（2/45）；该次研究中行剥离术的30例患者整块切除率为93.33%，高于行切除术治疗的30例患者的整块切除率73.33%，刘晖等人的研究结果一致。此外，与对照组相比，观察组手术用时、恢复正常进食时间与住院时间均较短，术中出血量较少，术后并发症较少，原因在于，由于贲门自身尺寸较小，导致其术中较难完整切除，而若术中未能完整切除病灶，则代表远期可能出现癌细胞扩散风险[13-14]。而内镜黏膜下剥离术中对于创面进行科学有效的止血，且对于术中出血严重以及穿孔患者予以止血夹闭合处理，可最大程度上减少术中出血量以及术后出血并发症发生，通过内镜的辅助可有效缩短手术时间，加快手术进程，且由于患者术中出血量减少、病灶整块切除率升高，导致患者术后恢复正常进食时间以及住院时间较短。因此该研究结果中观察组患者手术用时较短，术中出血量较少，恢复正常进食时间以及住院时间较短。此外内镜黏膜下剥离术通过有效的止血以及确保黏膜与其固有基层充分分离，且术中切开方向与肌层保持平行，一定程度上可减少术后并发症发生[15]；而腹腔镜下切除术对于尺寸较大病灶需分次切除，易造成病灶清除不彻底，导致术后并发症增多，因此该研究结果中观察组术后并发症发生率较低。同时内镜黏膜下剥离术中由于病灶整块切除率较高且止血充分导致患者术后复发率较低，可有效提高患者生活质量并降低疼痛感。

综上所述，贲门部早癌及癌前病变患者采用内镜黏膜下剥离术治疗效果确切，可有效缩短手术时间并减少术中出血量，可提高病灶整块切除率，同时提升生活质量并减轻疼痛，还可减少术后并发症。