关于妊娠期糖尿病健康教育的综述

任星羽

[摘要] 母体及胎儿通常都会受到妊娠合并糖尿病的明显影响，尤其对于高龄孕妇来说，持续高血糖水平容易危害母儿健康，保持血糖正常平稳有利于控制糖尿病病情，减少妊娠期高血压疾病、羊水过多、流产等母体并发症，降低胎儿出现高体重、长期糖尿病的概率。为强化孕妇养成自我保健习惯，减少母儿并发症的发生几率，有必要对孕妇展开系统、完善的健康教育，通过饮食、运动、控制体重等方式维持血糖平稳，同时进行有效的心理疏导、调整生活方式更能加强孕妇的依从性。因此，加强对妊娠期妇女或糖尿病妇女的健康教育，有利于控制糖尿病病情，减轻并发症，从而减少对母儿的影响。母儿并发症发生几率减少及糖尿病孕妇（妊娠期）生活质量保障是该文综述的主题。

[关键词] 妊娠期糖尿病;健康教育;并发症

[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）09（b）-0195-04

A Summary of Health Education about Gestational Diabetes

REN Xing-yu

Department of Clinical Medicine， School of Medicine， Xinyang Vocational and Technical College，Xinyang， Henan Province， 464000 China

[Abstract] Maternal and fetus are usually significantly affected by pregnancy complicated with diabetes， especially for elderly pregnant women， sustained high blood sugar levels are likely to endanger the health of mothers and children. Maintaining normal and stable blood glucose is beneficial to control diabetes， reduce hypertension during pregnancy， maternal complications such as polyhydramnios and miscarriage reduce the probability of high weight and long-term diabetes in the fetus. In order to strengthen pregnant women to develop self-care habits and reduce the incidence of maternal and child complications， it is necessary to carry out systematic and complete health education for pregnant women， maintain stable blood sugar through diet， exercise， weight control， etc.， and conduct effective psychological counseling. Adjusting the lifestyle can strengthen the compliance of pregnant women. Therefore， strengthening health education for pregnant women or women with diabetes will help control diabetes， reduce complications， and reduce the impact on mothers and children. The reduction in the incidence of maternal and child complications and the quality of life of pregnant women with diabetes （pregnancy） are the topics of this review.

[Key words] Gestational diabetes;Health education;Complications

妊娠合并糖尿病有糖尿病合并妊娠、GDM（gestational diabetes mellitus， 妊娠期糖尿病）这两类。前者是指在孕前糖尿病前提下的合并妊娠，后者是妊娠前糖代谢正常前提下出现于妊娠期的糖尿病[1]，即妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常，妊娠阶段甚至妊娠前有糖耐量异常可能性全部包括在内[2]。妊娠期糖尿病诊断标准为妊娠24～28周和28周后第一次检查空腹血糖≥5.1 mmol/L。通过系统性的、有组织、有计划的教育引导让公众自愿接受或弱化威胁健康的负面因素影响，从而对疾病的形成与发展做出相应的预防，保障生命安全及身体健康，提升生存与生活质量，评价引导、教育效果的所有活动就是健康教育[3]。為提高GDM的治疗，增强患者对GDM的认识，该文将对妊娠期糖尿病的健康教育情况进行综述。

1  妊娠期糖代谢的特点

为确保胎儿发育，孕初期时孕妇需要摄入更多营养物质。胎儿生长能量—葡萄糖主要来自于母体胎盘传输。孕妇体内雌激素、孕激素升高，胎儿生长发育及其体内葡萄糖存储量增大等均会造成GDM患者对葡萄糖的清除升高，所以和非妊娠期相比，妊娠期糖尿病患者空腹时通常有更大的葡萄糖清除能力，就此进一步降低了其血糖值。

拮抗胰岛素类激素（孕酮、雌激素、皮质醇等）在孕中期、孕晚期会增加，从而弱化胰岛素降低孕妇血糖功能，因此有必要代偿性增加孕妇体内胰岛素，确保其糖代谢水平不受影响。妊娠期糖尿病患者血糖值在胰岛素分泌受限条件下会增大，就此加剧原有病情或妊娠期糖尿病，孕期无法代偿的生理变化是主要原因。

2  糖尿病对妊娠的影响

2.1  影响孕妇

胚胎在高血糖情況的影响下可出现发育异常，严重者甚至导致流产发生死亡，GDM患者比非糖尿病孕妇出现妊娠期高血压疾病的概率更大。血糖水平控制欠佳的GDM孕妇也更容易发生感染，如外阴阴道假丝酵母菌性阴道炎的反复发作一方面可加重糖代谢异常，影响糖尿病病情控制，另一方面严重时可引发酮症酸中毒等急性并发症。长时间浸润在高血糖环境下容易导致各种严重的并发症，比如巨大胎儿，胎位不正、伤及软产道、延长产程、产后出血，大概率需要行剖宫产手术。妊娠期糖尿病孕妇再次妊娠条件下通常也更易导致糖尿病复发，未来更加有可能罹患糖尿病，甚至部分可发展为2型糖尿病，母体和子代的远期心血管疾病发生率也升高。

2.2  影响胎儿

孕早期持续处于高血糖环境可使胚胎发育异常，严重时出现胎儿畸形、胚胎死亡而流产，是围产儿死亡的原因之一;同时长时间高血糖致使孕妇体内胰岛素升高，合成更多的脂肪和蛋白质，以致胎儿躯体发育过快、过大，出现巨大胎儿。孕中晚期一旦发现糖尿病酮症酸中毒，可致使胎儿窘迫和胎死宫内。

2.3  影响新生儿

长时间的高血糖环境刺激胎儿出现血浆胰岛素水平升高，使胎儿肺泡表面活性物质产生减少，造成新生儿肺扩张不全，从而导致新生儿呼吸窘迫综合征出现。离开母体的新生儿与高血糖环境同步分离，糖类补充不再及时，低血糖更易出现，新生儿生命安全会因此受到明显威胁。

3  妊娠期糖尿病的高危因素

①外阴阴道假丝酵母菌病反复;

②妊娠期羊水过多，胎儿超过孕周;

③既往妊娠期糖尿病史，羊水过多及胎儿畸形、巨大胎儿分娩史，原因不明的流产、死产、死胎史;

④糖尿病家族史;

⑤多囊卵巢综合征、糖耐量异常史、妊娠前肥胖或超重、年龄≥35岁[3]。

4  妊娠期糖尿病的诊断

孕妇无糖尿病诊断经历时，OGTT（口服75 g葡萄糖耐量试验）应于妊娠24～28周、28周后初诊过程中进行。妊娠期糖尿病诊断标准如下：

空腹血糖≥5.1 mmoL/L;

服糖后60 min≥10 mmoL/L;

服糖后120 min≥8.5 mmoL/L。

FPG（空腹血糖）是妊娠满24～28周且存在高危因素孕妇的第一个必检项目，如果FPG≥5.1 mmoL/L，妊娠期糖尿病即可确诊。

5  糖尿病孕妇的管理

5.1  医学营养治疗（MNT）

妊娠期高血糖治疗的基本手段之一，主要是指控制碳水化合物摄入量，实现营养充足，孕妇增重适当，血糖正常，无酮症的膳食计划。膳食治疗的目标包括优化卡路里摄入量，减少高血糖指数食物和碳水化合物，提高膳食纤维摄入量，并确保妊娠期间孕妇体重变化在适当范围内。孕早期进行营养治疗干预能够控制GDM孕妇妊娠期的体重增长，对于降低孕晚期及孕期整体体重增长幅度具有一定效果[4]。

5.1.1 孕期体重管理  孕中期，胎儿的大脑及身体结构发育成形，在这个时期，孕妇同样需要更多的营养品，从而就此增大食欲，体内的蛋白质和脂肪逐渐累积，显著增重[5]。巨大胎儿、产伤、难产的可能性会因孕妇体重增长速度过快、过重而不断增大，应在第一次产检时确定孕前正常体质量指数（BMI），孕期体重增长推荐见表1。

5.1.2  饮食指导  ①每日热能摄入：总热量根据孕前体重和妊娠期的体重增长速度而决定，见表2。

②膳食结构调整：总热量中脂肪：碳水化合物：蛋白质=2∶5∶3，其中，脂肪中的长链不饱和脂肪酸，动物脂肪少食;坚果、深海鱼类可适当多食;豆制品、牛奶、瘦肉、蛋、禽、鱼等优质蛋白质食用量宜适度增加[6];为保障孕期血糖水平稳定，应合理摄入碳水化合物（主食），全天总食物热能中的碳水化合物占比应保持约55%即可，但也不能不吃，尤其孕妇，需要足够的糖原供给胎儿，孕中晚期每日可增加大约35 g主食，但精米精面升高血糖的速度快，应注意摄入时搭配粗粮，减缓升高血糖的速度，有利于糖尿病的病情控制。或者可以用南瓜、山药、马铃薯、红薯等根茎类蔬菜取代部分碳水化合物。

③保证足量的膳食纤维：糖尿病孕妇宜多摄入玉米、燕麦片、魔芋粉、豆类、海带等膳食纤维丰富的食物，因为膳食纤维能有效减少摄入热能，进一步增加胃肠道内的食物排空时间，从而弱化饥饿感，有利于孕期体重增长速度的控制，虽不被人体吸收，但其可将脂肪和糖的吸收减少，同时把餐后血糖峰值升高延缓，对稳定控糖有利，还可以改善孕期便秘，防治痔疮，缓解盆底肌压力。

④基于GI（血糖生成指数）合理膳食。和白面包或葡萄糖相比，人体摄入含50 g碳水化合物食物的血糖应答能力（一定时间后）即为GI。如果将参考物确定为葡萄糖（GI=100），那么高GI食物即GI>70食物。人体一旦摄入此类食物即能被快速吸收利用，血糖峰值会在血液内迅速形成，从而增加胰岛素分泌量，迅速降糖，血糖水平波动大[7];相比之下，低GI食物通常需要更多的时间来消化，而且其吸收率也不高，不会过多的影响血糖稳定性，胰岛素需求量也相应较少，从而避免了血糖的强烈波动，有利于血糖稳定[8]。推荐糖尿病孕妇每餐在高GI食物与低GI食物中搭配一个中GI的食物，见表3，如主食可以选择：粗粮米饭（白米、糙米、黑米、荞麦）+南瓜等。选择低糖水果，多吃GI低的水果，如桃、苹果、樱桃，高GI水果如西瓜、荔枝、龙眼等可相应减少摄入[9]。

⑤矿物质与维生素供应充足。从糖代谢角度来看，烟酸和维生素B1、B2功能突出，镁、铬、锌这几种微量元素是人体多种酶的有机构成部分，有助于合成蛋白质，促进糖代谢。

5.1.3  改变烹饪方式  烹饪方式对血糖的影响往往容易被患者忽视，加上妊娠期孕妇口味的改变，很容易导致孕妇对调味品热量及含糖量的忽视，造成糖、盐摄入增多，影响血糖的控制，相关并发症（妊娠高血壓、水肿等）会因高钠膳食而更易出现。油煎、油炸、红烧等食物应尽量减少，烘烤、蒸、煮等烹饪方式宜多利用，可以保证油量摄入少的同时营养流失小，预防糖尿病孕妇同时合并高血脂、高血压等慢性心血管疾病;尽量选择未人工添加糖类的调味品，一些主观认为不含糖的调味品其实含糖量并不低，如辣椒酱、蚝油、沙拉酱等，每天摄入的这些"隐形糖类"对糖尿病孕妇的血糖控制不利，容易导致血糖水平忽高忽低，增加对心血管和循环系统的压力。

5.1.4  适当使用天然代糖  严格对糖尿病患者限糖，可能导致患者出现自暴自弃心理，反而使血糖波动更大，病情更不好控制。对于孕前能够正常饮食或喜甜食的患者，在限糖的基础上可以定期适当使用代糖代替饮品中的白砂糖，目前认为安全的甜味剂为甘草、罗汉果糖苷、甜菊糖等天然代糖[10]，但大量食用可导致腹泻，可以少量使用，调节口味，愉悦心情，减轻心理负担。但对于安赛蜜、阿斯巴甜等人工合成的代糖不推荐，人工代糖经过肝肾代谢，对脏器有负担，对胎儿的影响也不确定。

5.1.5  健康吃“零食” 对于糖尿病孕妇，要坚持少食多餐，除一日三餐外，每天零食摄入时间通常约在10∶00、16∶00、21∶00，注意选择合适的零食，既可以预防低血糖出现，又可以控制血糖。①选择未加工食品，如用新鲜水果、原味坚果取代饼干等加工食品;②选择粗纤维食物：如全麦面包代替白面包，粗粮米饭代替白米饭;③夜间加餐可选择热量低、饱腹感强的零食，如牛奶、燕麦片等;④选择高蛋白零食，减少碳水化合物类摄入，如牛肉干、豆制品等;⑤选择添加剂少的零食，避免额外糖类的摄入，减少血糖水平的波动，有利于血糖的平稳控制。通过看配料表了解零食有无额外添加糖盐类，营养成分表可以了解零食营养配比，见表4，某品牌饼干配料中，白砂糖位居第二，表4中碳水化合物每100克约占70%，说明此款饼干含糖量较高，不利于糖尿病孕妇控制血糖，不推荐食用。糖尿病孕妇可以通过这种简单明了的方式快速了解哪款零食有利于控制血糖，在选择上拥有主动权，间接起到饮食上控糖的目的。

某饼干配料：淀粉;白砂糖;食用香精、香料;食用盐;食品添加剂（柠檬酸、大豆磷脂、碳酸氢铵、碳酸氢钠）;可可粉;食用植物油;小麦粉。

5.2  运动指导

适当采用运动治疗，不仅能控制血糖在满意范围内，还能锻炼心肺功能，缓解压力，促进血液循环和胃肠蠕动，改善孕期便秘，增强腹肌和盆底肌的能力，有利于自然分娩。运动有助于合理控制体重增长，提升新陈代谢水平，增强肌肉力量。不适宜有风险的运动，如球类、长途旅行、跳跃、震荡、持续站立、登高等，但家务劳动、孕妇体操、瑜伽、骑车、游泳、散步和凯格尔（Kegel）运动等低至中等强度的有氧运动均可适度参与[11]。每日三餐后30 min开始进行运动，时间不少于30 min，在炎热以及寒冷季节，以居家活动为主，在适宜天气下，应积极进行户外运动。同时也要注意补充水分，包括每日摄入水分，1 200 mL/d。

5.3  药物治疗

空腹与餐后2 h血糖保持≤5.3 mmol/L、≤6.7 mmol/L是妊娠期血糖控制的基本标准。妊娠期糖尿病患者血糖如果无法达到上述标准，则宜选择胰岛素来对血糖进行控制，比如优降糖、二甲双胍这两种降糖药口服都可以满足体内胎儿需要，不作为一线药物使用[12]。推荐从小剂量胰岛素开始，联合使用超短效、短效及长效胰岛素，比如睡前注射长效胰岛素，三餐前注射短效胰岛素，以此控制血糖稳定。

5.4  微信指导

基于微信平台评估患者心理状态，以患者的病情、年龄、职业、家庭状况等为切入点，有效评价患者心理状态，以评价结果为依据有针对性地为患者提供相应的心理指导[13]。对患者妊娠、饮食等方面的疑问进行了解，将妊娠期糖尿病饮食和烹饪注意事项、三餐营养配比、母乳喂养等内容定期发布在"孕妇关爱"微信群，将食物禁忌进一步明确，以供群成员分享、交流，孕妇同样可以将自己的妊娠、饮食状态分享给其他微信成员，以此加强孕妇形成良好的营养意识，在营养均衡前提下确保血糖水平不会发生明显波动[14]。

5.5  调整生活习惯

每日三餐定时定量，固定时间加餐，戒烟戒酒，刺激性食物应避免，罐头、果汁等含添加剂、色素类食品不吃或少食，可乐、咖啡、浓茶慎用，确保血糖不会出现明显变化，也有利于胎儿在宫内的生长发育。

5.6  心理疏导

妊娠期糖尿病孕妇负面情绪比较普遍，比如焦虑、烦躁等易出现，这主要是由于关注腹中宝宝健康、饮食受限等引起的。此类负面情绪通常会显著影响治疗依从性，不利于孕妇本身心理健康，所以极有必要及时从心理上疏导妊娠期糖尿病孕妇，为其展开健康教育[15]。可以鼓励患者家属参与，使其充分尊重以及理解孕妇，建立微信群，定期推送相关知识，提高认知度，将其恐惧或顾虑等心理消除，引导他们将心理想法及实际情绪倾诉出来，以便于及时发现其心理异常情绪，确保其临床治疗的依从性不会受到影响。

6  妊娠期糖尿病的病情监测

妊娠期糖尿病孕妇全天血糖检测频率通常应保证2 d/周，每日检测时间通常为睡前血糖，三餐前、后2 h血糖，有效控制血糖基础上血糖监测频率为1次/周，同时必应每30～60日进行一次糖化血红蛋白含量和肾功能检测，且应检查眼底，对视网膜病变状况进行密切观察，关注孕妇尿蛋白、水肿、血压等状态，非同日血压监测数必须达到≥2次/周标准，孕妇如果出现食欲不振或处于应激状态（高热、感染等），血糖和尿酮体即应同步检测，区别是高血糖性酮症酸中毒还是饥饿性酮症。还需定期监测胎儿宫内情况，妊娠36周后可以开始在家进行胎动监测，了解胎儿在宫内有无窘迫[16]。