急性卒中血管内血栓切除术后血管再通的影响因素研究

黄红涛，邱建博，陈广浩，王薇

血栓切除术是急性缺血性卒中前循环近端大血管闭塞的标准治疗方法[1-2]，成功的再灌注治疗被认为是卒中取栓术后的良好功能预后的预测因子[3]。目前，主要通过改良脑梗死溶栓(mTICI)评分评估血栓切除术后再灌注状态[4-5]，mTICI 3级和2b级表示血管成功再通。然而，一些研究认为mTICI 3级患者较2b级具有更好的功能预后。研究认为急性缺血性卒中后再灌注可能与发病至血管再通时间[6]、缺血灶大小[7]、侧支循环[8]有关。本研究旨在通过对急性脑卒中患者血栓切除术前各参数变量的分析，探讨血栓切除术后血管完全再通的影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 前瞻性连续纳入2017年1月至2018年12月在南京市第一医院就诊的急性卒中患者。纳入标准：(1)首次急性卒中，或以前发生过卒中但没有遗留影响神经评分的后遗症；(2)治疗前行多模态MRI检查[DWI、灌注加权成像(PWI)]且影像可用于评估(无明显运动伪影等)；(3)大脑中动脉闭塞患者；(4)行机械血栓切除治疗；(5)有3个月mRS评分。排除标准：(1)颅内出血、肿瘤或创伤；(2)有MRI禁忌证；(3)拒绝血管再通治疗；(4) MRI或DSA有运动伪影图像无法评估。共72例患者符合纳入标准，其中男41例，女31例，平均年龄(69.07±11.79)岁。本研究经南京市第一医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集 收集患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、心房颤动(房颤)、入院NIHSS评分。卒中患者预后用3个月的mRS评分评估，mRS 0～2为预后良好组，mRS 3～6为预后不良组。

1.2.2 检查方法 采用3.0 T MR扫描设备(Ingenia, Philips Medical Systems, Netherlands)进行治疗前MRI检查。MRI扫描序列包括Flair、DWI、MRA、PWI。Flair:反转恢复序列，TR 7 000 ms，TE 120 ms，矩阵356×151，视野(FOV)230 mm×230 mm，翻转角(FA)90°，层数18，层厚6 mm，层间距1.3 mm；DWI:自旋回波序列，TR 2 501 ms，TE 98 ms，矩阵152×122，3个方向，FOV 230 mm×230 mm，FA 90°，层数18，层厚 6 mm，层间距 1.3 mm，b=0 and 1 000 s/mm2；MRA:快速场回波序列，TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，矩阵 528×531，FOV 330 mm×330 mm，层厚 1.2 mm。DSC-PWI:重复时间/回波时间2 000 ms/30 ms，矩阵96×93，FOV 224 mm×224 mm，FA 90°，层厚4 mm，持续时间88 s。

1.2.3 影像分析 由2位有经验的神经放射学诊断医师采用双盲法对所有影像资料进行分析，结果不一致时经协商后达成一致。在血栓切除行血管再通时，根据第一次血管造影图像，记录发病至MRI检查时间、发病至开始取栓时间及发病至血管再通的时间。在菲利普3.0 T MR自带的后处理工作站测量DWI体积。在后处理工作站上对DWI图像上梗死高信号区进行感兴趣区勾画，自动计算DWI梗死体积。在DSA图像上评估血管再通分级(mTICI分级)，mTICI 3级定义为血管完全再通，mTICI 0～2b级为不全血管再通。

2 结 果

2.1 血管完全再通与不全血管再通患者一般资料的比较 见表1。72例卒中患者经血管内血栓切除术后32例血管完全再通。完全血管再通组发病至MRI检查时间、发病至开始取栓时间、发病至血管再通时间明显快于不全血管再通组，差异有统计学意义(t=13.049，P=0.004；t=13.774，P=0.003；t=13.105，P=0.002)。与不全血管再通组相比，完全血管再通组DWI梗死体积更小(t=-2.520，P=0.014)、房颤比例更低(χ2=10.070，P=0.002)、预后更好(t=-2.550，P=0.013)(图1、图2)。两组间其他一般资料的差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 血管再通与各参数相关性 Spearman等级相关分析显示发病至MRI检查时间、发病至开始取栓时间、发病至血管再通时间及DWI梗死体积与血管再通呈正相关(r=0.310，P=0.008；r=0.339，P=0.004；r=0.344，P=0.003；r=0.308，P=0.008)；房颤与血管再通呈负相关(r=0.498，P=0.000)；血管再通与预后呈正相关(r=0.293,P=0.013)。

2.3 各参数预测血管再通的多元逻辑回归分析 见表2。多元逻辑回归分析显示发病至血管再通时间(OR=1.376, 95%CI: 1.027～1.844,P=0.033)、DWI梗死体积(OR=1.034, 95%CI: 1.004～1.065,P=0.028)、房颤(OR=0.031, 95%CI: 0.005～0.197,P=0.000)为预测卒中血管内血栓切除术后血管再通的独立预测因子。

表1 完全血管再通与不全血管再通患者一般资料的比较(x±s,例,%)变量完全血管再通(n=32)不全血管再通(n=40)t/χ2值P值年龄(岁)68.06±14.5870.08±8.99-0.7200.474男性21(65.63)20(50.00) 1.770 0.234吸烟史1(3.13)4(10.00)0.4540.373饮酒史1(3.13)3(7.50)0.0830.624糖尿病7(21.88)14(35.00)1.4820.299高血压25(78.13)38(95.00)3.2140.068房颤8(25.00)25(62.50)10.0700.002高脂血症3(9.38)3(7.50)0.0001.000高同型半胱氨酸症3(9.38)1(2.50)0.5590.317入院NIHSS评分13.40±4.7014.56±9.57-1.1250.297发病至MRI检查时间(min)127.84±36.75175.85±85.2113.0490.004发病至开始取栓时间(min)160.38±39.75213.15±89.7613.7740.003发病至血管再通时间(min)169.19±23.60239.78±90.3213.1050.002DWI梗死体积(ml)22.25±26.1442.63±39.29-2.5200.0143个月mRS评分2.59±1.603.60±1.74-2.5500.013

图1 男，65岁，突发右侧肢体乏力65 min入院。DWI(A)示左侧基底节区高信号，提示急性脑卒中；DWI梗死体积6.8 ml(B)；DSA(C)示左侧大脑中动脉闭塞；血管内血栓切除术后左侧大脑中动脉血管完全再通，远端血管丰富(D)，mTICI分级3级 图2 男，60岁，突发右侧肢体乏力90 min入院。DWI(A)示左侧颞叶高信号，提示急性脑卒中；DWI梗死体积30.9 ml(B)；DSA(C)示左侧大脑中动脉闭塞；血管内血栓切除术后左侧大脑中动脉血管完全再通(D)，mTICI分级2b级

表2 各参数预测血管再通的多元逻辑回归分析变量OR(95%CI)P值发病至MRI检查时间0.985(0.921～1.054)0.664发病至开始取栓时间0.743(0.550～1.003)0.052发病至血管再通时间1.376(1.027～1.844)0.033DWI梗死体积1.034(1.004～1.065)0.028房颤0.031(0.005～0.197)0.000

3 讨 论

mTICI量表由于简单直观等优点已经被作为评估卒中再灌注治疗后血管再通程度的标准量表[9-10]，mTICI 2b和3级被认为是完全的血管再通[4]。然而，研究显示mTICI 3级患者的预后明显好于mTICI 2b级[6,11]。Carvalho等[12]认为mTICI 3级与2b级预后不同，应对mTICI进行重新分级。本研究将mTICI 3级定义为完全血管再通，mTICI 0～2b级为不全血管再通。本研究结果显示，72例卒中患者血栓切除术后32例血管完全再通。mTICI 3级患者的DWI梗死体积小于mTICI 2b级，这与Inoue等[7]研究结果一致。多项研究表明，DWI梗死体积对血栓切除术后血管再通具有较大的影响。Olivot等[13]报道显示，对于大脑中动脉或颈内动脉闭塞的卒中患者，完全血管再通者与不全血管再通相比，其基线平均DWI梗死体积较小。本研究显示，DWI梗死体积与血管完全再通呈正相关，逻辑回归分析显示DWI梗死体积为预测卒中血管完全再通的独立预测因子。Kim等[14]认为较小的DWI梗死体积为血栓切除术后血管完全再通的独立预测因子。可见，较小的DWI梗死体积有利于血管完全再通。

本研究显示血管完全再通组发病至MRI检查时间、发病至开始取栓时间、发病至血管再通时间明显短于不全血管再通组。Dargazanli等[6]报告显示，mTICI 3级血栓切除术后血管再通时间明显短于mTICI 2b级组。本研究中，mTICI 3级血管完全再通的平均时间为169 min，明显快于不全血管再通组(239 min)。发病至MRI检查时间、发病至开始取栓时间、发病至血管再通时间与血管完全再通呈正相关，且血管完全再通与预后呈正相关。Sheth等[15]发现，尽管卒中患者症状较重，越早的血管再通时间(120～240 min)越容易具有良好的功能预后(mRS评分0～2分)。然而，逻辑回归分析显示发病至血管再通时间为卒中血管完全再通的独立预测因子，而发病至MRI检查时间、发病至开始取栓时间统计分析发现P值均大于0.05。急性大血管闭塞时，更快的干预处理可以提高取栓后再灌注的机会。随着时间的推移，血凝块会持续存在，其密度越大，对取栓及溶栓的抵抗力也越强，直到形成一个硬血栓[16]。可见，时间推移越久，越不利于血管完全再通。此外，本研究发现房颤的存在降低了血栓切除术后血管完全再通的几率。房颤的患者更容易发生心源性栓塞，相对于大动脉粥样硬化性栓塞(最常见的卒中发病原因)，心源性栓塞的负荷量相对较大，对组织纤溶酶原激活物治疗具有抵抗力，不容易达到完全再通[6]。

由于本研究为单中心研究，样本量较小，未能分别比较mTICI各分级间不同参数的差异。后期本研究小组会扩大样本量，进行多中心研究，进一步验证各参数在预测血管完全再通中的价值。

综上所述，发病至血管再通时间、DWI梗死体积及房颤为预测卒中血栓切除术后血管完全再通的独立预测因子。较短的发病至血管再通时间、较小的DWI梗死体积及无房颤史可有利于卒中血栓切除术后血管完全再通。