慢性进行性眼外肌麻痹1例报告

路爱军，董春霞，赵倩倩，曹秉振，胡怀强

慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)是一种以散发多见，临床主要表现为慢性进行性眼睑下垂、眼球活动障碍的线粒体疾病[1]。研究认为，mtDNA单一大片段缺失是散发性CPEO主要突变形式[2]，相关病例报道较少。现将1例表现为肌肉线粒体基因单一大片段缺失所致的CPEO患者报道如下。

1 病例患者，男，22岁，学生，因“进行性吞咽呛咳15年，眼睑下垂、 复视伴四肢无力12年”于2018年2月入院。患者15年前无明显诱因出现逐渐加重的吞咽呛咳；12年前出现进行性加重的双眼上睑下垂，伴复视，快走或跑步时易疲劳，于当地某医院予以手术矫正，此后双眼睑下垂症状基本固定无改变，视物重影一直存在；5年前就诊于北京某医院，考虑动眼神经麻痹(具体治疗不详)；4年前出现跑步不能，快走仅能坚持200 m左右；2年前出现言语笨拙，构音欠清，未予特殊治疗。发病过程中上述症状无晨轻暮重，无行走不稳、肢体抽搐、大小便障碍，无心慌、胸闷。既往体健，足月顺产，生长、智能发育正常。父母体健，否认有家族性遗传性和传染性疾病史。查体：体温36.2 ℃，心率72次/min，呼吸14次/min，BP 115/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，青年男性，发育正常，营养一般，体型消瘦，颈部细长，心肺腹部查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，构音欠清晰，双眼内收、外展、上视、下视均受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，直接和间接对光反射均灵敏，余颅神经检查无异常。抬头力弱，四肢肌力Ⅴ-级、肌张力正常，腱反射均未叩出，病理征阴性，指鼻试验及跟-膝-胫试验稳准，Romberg征阴性，深浅感觉无明显异常，脑膜刺激征阴性。实验室检查：肌酸激酶296.8 IU/L(24～194 IU/L)、乳酸5.50 mmol/L(0.7～2.0 mmol/L) 、同型半胱氨酸44.89 μmmol/L(0～15 μmmol/L)、叶酸2.73 μg/L(>3 μg/L)、维生素B12198 ng/L(180～914 ng/L)；血常规、肝功能、血脂、生化、甲状腺功能、乙酰胆碱受体抗体、乙酰胆碱酯酶抗体均正常。新斯的明试验阴性。ECG示窦性心动过缓；心彩超示心内结构未见明显异常；胸部CT示甲状腺、胸腺未见异常；EMG示所检肌肉呈肌源性损害，重复神经电刺激未见异常改变；头颅MRI平扫未见明显异常。经患者同意于局麻下行肱二头肌活检，HE染色可见多个肌束，肌纤维大小不等，散在小圆纤维，可见较多肌膜下呈紫红色肌纤维，其胞浆内有不规则裂隙或小空泡(图1A)；MGT染色可见较多散在分布的破碎红纤维(RRF)(图1B)；NADH示两型肌纤维分布大致正常，部分肌纤维肌膜下NADH酶活性增高；COX染色见部分肌纤维COX酶缺失(图1C、图1D)；ORO、PAS染色未见特征性改变。当时经患者同意，采血行明睿_focus_线粒体基因组检测，检测了线粒体全基因的16 569个位点，在已报道明确致病的66种突变中未发现异常。2019年10月取患者的肌肉行金准_focus_线粒体基因组检测，检测了该样本线粒体全基因的16 569个位点，在已报道明确致病的89种突变中未发现异常；但该样本在线粒体基因组发现大片段缺失突变，缺失区域为chrM:8482-13446(图2)。因患者家庭原因，没有采集到患者父母的血液标本，未能行基因的家系验证。

图1 肱二头肌活检。HE及MGT染色可见散在的破碎红肌纤维，COX染色见部分肌纤维COX酶缺失。A:HE染色(×400)；B:MGT染色(×400)；C:COX染色(×100)；D:COX染色(×400)

图2 骨骼肌线粒体基因检测结果。患者存在chrM:8482-13446大片段缺失突变

2 讨论CPEO可见于任何年龄，30岁前起病多见[3]，多呈散发性，常以上睑下垂首发，个别患者首发症状为复视、不耐受疲劳，临床主要表现为进行性上眼睑下垂、眼球运动障碍、不耐受疲劳和肢体近端无力。因双侧眼外肌基本对称性麻痹，而且病情进展缓慢，各眼外肌多出现均衡代偿，大多数患者无复视症状[4]。构音障碍在CPEO报道中少见。本例患者儿童期起病，以吞咽障碍首发，继而出现眼睑下垂、复视，伴有不耐受疲劳，并呈进行性加重，后出现构音障碍。研究表明，mtDNA单一大片段缺失是散发性CPEO主要突变形式，但缺失片段长度与临床表型无显著相关性[2]， mtDNA点突变或nDNA突变也可引起该病[5]。本例患者EDTA全血基因检测mtDNA未发现异常。mtDNA具有异质性和有丝分离性，即野生型和突变型mtDNA可存在于同一类细胞中，但随细胞分裂而分配到不同细胞，最终可能达到同质性，分裂旺盛的细胞如血细胞往往有排斥突变型mtDNA的趋势[6]，最终导致在外周血细胞中只有野生型或仅有少量的突变型mtDNA。Schon等[7]研究发现，半数CPEO患者的骨骼肌细胞中有mtDNA基因缺失，缺失片段在1.3～7.6 kb之间，其中三分之一的患者有5 kb的缺失，缺失的起点是第8 483位碱基，终点在13 459位，共有4 977 bp，称之为“共有缺失”。为此，又对患者的骨骼肌进行了线粒体基因检测，结果发现患者骨骼肌线粒体基因组存在大片缺失突变，缺失区域为chrM:8482-13446，与文献报道的较一致[7]。

骨骼肌活检是诊断线粒体病的重要方法。RRF是由线粒体结构和功能障碍后大量线粒体反应性增生聚集所致，是线粒体疾病最典型的病理表现[8]。在儿童患者中COX阴性纤维可能比RRF更多，或者可能是肌肉活检中唯一的异常[9]。由于CPEO伴肌无力患者四肢和躯干肌肉受累相对较轻，肌活检有时不能发现RRF，这种情况下发现COX缺失纤维对CPEO的病理诊断具有重要价值。该患者肌肉活检病理既有RRF，又有大量COX缺失的肌纤维，纵断面可见在同一个肌纤维内COX成灶性缺失，组织病理符合CPEO的病理特点。

CPEO的早期诊断误诊率较高，诊断过程中一定要注意与临床常表现为眼外肌麻痹的重症肌无力、Kearns-Sayre综合征、眼咽肌型营养不良等疾病鉴别。重症肌无力可伴有复视，呈晨轻暮重，新斯的明试验阳性，血清中乙酰胆碱受体抗体明显升高，重复神经电刺激动作电位波幅递减，且低频刺激递减程度在10%以上、高频刺激递减程度在30%以上，胸腺CT可见胸腺增生、肥大或肿瘤。KSS是线粒体病的一种亚型，多在20 岁以前发病，进行性眼外肌麻痹，视网膜色素变性，常伴有心脏传导阻滞、小脑性共济失调，还可有身材矮小、神经性耳聋、智力减退等[10]。眼咽肌型营养不良呈常染色体显性遗传，多在40岁以后起病，咽喉肌症状突出，伴眼外肌麻痹，肌活检、基因检测可以与线粒体病相鉴别。因此，临床怀疑本病时应尽早行肌肉活检，对其早期诊断具有重要意义。分子生物学是线粒体病诊断的重要手段，基因检测是其诊断的金标准[11]。在标本的选择中肌肉组织优于血液，单纯的血液基因检测未发现异常并不能除外该疾病。基于临床表现及骨骼肌病理检查，选择合适的标本组织，有助于线粒体病相关nDNA和mtDNA的基因检测，可从不同水平对线粒体病予以诊断。目前国内对mtDNA单一大片段缺失所致线粒体病患者的报道较少，尚缺乏系统性的临床、病理及分子遗传学研究。